Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 3. Заявление на получение мер социальной поддержки

Приложение N 3

 

                       Единая форма заявления

 

               Наименование муниципального образования
                Управление социальной защиты населения

 

Уважаемые клиенты!
Полная и достоверная информация о Вас и Вашей семье - условие
того, что Вашей семье будет оказана необходимая помощь и наше
сотрудничество будет успешным.
Будьте внимательны при ответах на поставленные вопросы.
Если во время заполнения разделов заявления у вас возникают
вопросы, Вы можете обратиться за уточнением к специалисту.
В случае необходимости информация о Вашей семье будет запрошена в
службах муниципального образования и использована при решении вопроса о
назначении или отказе в предоставлении мер социальной поддержки.

 

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                 НА ПОЛУЧЕНИЕ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ

 

ФИО заявителя ___________________________________________________________
Адрес (регистрация по паспорту) _________________________________________
Фактическое проживание __________________________________________________
Телефон: служебный ___________________ домашний _________________________
Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:
серия _______ номер ____________________ выдан __________________________
(кем, когда) ____________________________________________________________
Номер р/счета в банке ___________________________________________________

 

Для служебных пометок:
Дата подачи заявления __________________________________
Категория семьи (код) __________________________________
4. Количество членов семьи _____________________________
Количество детей _______________________________________
Ответственный сотрудник, принявший заявление
________________________________________________________

 

                 Перечень видов мер социальной поддержки,
           предоставляемой органами социальной защиты населения
                         в режиме "одного окна"

 

1. Адресное социальное пособие;

2. Субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;

3. Возмещение расходов на оплату жилья, коммунальных услуг и топлива;

4. Возмещение расходов на оплату услуг связи;

5. Возмещение расходов на оплату проезда на городском, пригородном транспорте внутрирайонного сообщения;

6. Пособие по беременности и родам;

7. Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;

8. Единовременное пособие при рождение ребенка;

9. Ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет;

10. Компенсация женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х лет, уволенным по ликвидации предприятия;

11. Единовременное пособие при рождении и (или) усыновлении третьего или каждого последующего ребенка;

12. Пособие на ребенка (до достижения ребенком возраста 16 лет);

13. Возмещение расходов на обеспечение детей первого-второго года жизни специальными молочными продуктами;

14. Возмещение расходов на оплату лекарственных средств детям до 3-х (в многодетных семьях детям до 6-ти лет);

15. Частичная оплата питания детей, обучающихся в образовательных школах.

 

Прошу рассмотреть вопрос о назначении мер социальной поддержки моей семье
(мне) в виде:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись заявителя _______________________________

 

                                                           ПОДПИСИ СТОРОН

 

Я, нижеподписавшийся ___________________________________________________,
подтверждаю,  что вся предоставленная здесь информация является полной  и
точной.   Я   принимаю    и   несу   ответственность  в  соответствии   с
законодательными актами Российской Федерации за предоставление ложных или
неполных сведений. Настоящим я подтверждаю, что мне известно  о том,  что
любое представление ложной информации может быть поводом  для прекращения
выплаты заявленной меры социальной поддержки.
Я согласен(а) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с
действующим порядком назначения   предоставляемых  видов  мер  социальной
поддержки
Мне известно, что для   подтверждения сведений,  указанных   в  настоящем
заявлении,  я   должен(а)  предоставить  соответствующие   подтверждающие
документы, кроме того, настоящим я разрешаю  органам  социальной   защиты
населения Тюменской области запрашивать у третьих лиц  (налоговые органы,
предприятия и др.) дополнительные сведения о моих доходах,  которые могут
потребоваться  для проверки  моего  права  на  получение  мер  социальной
поддержки,  а  также  запрашивать  недостающие  документы  и использовать
данную информацию  при   решении  вопроса  о  назначении  или   отказе  в
предоставлении мне мер социальной поддержки.
Также   даю  органам  социальной  защиты  населения  Тюменской    области
бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных
(фамилия, имя, отчество; сведения о документе,  удостоверяющем  личность;
номере,   дате  выдачи   и  выдавшем    органе; дата  рождения  семейное,
социальное,  имущественное  положение;  образование;  профессия;  доходы;
другая информация, содержащаяся в личном деле  в целях предоставления мер
социальной поддержки в соответствии с Федеральным законом "О персональных
данных". Согласие может быть отозвано письменным заявлением.  С условиями
и правилами предоставления мер социальной поддержки  и сроками их выплаты
ознакомлен(а).

 

Заявление заполнено согласно доверенности от "___" _____________ 200__ г.
Ф.И.О. доверителя _______________________________________________________
Прилагаю документы о доходах: ___________________________________________
                        (справка о зарплате, стипендии, алиментах и т.д.)
справку о составе семьи, справки  из органов здравоохранения, справки  из
учебных заведений (школ, техникумов, институтов);
копии: паспорта, трудовой книжки, свидетельства о рождении, свидетельство
о расторжении брака, о заключении брака, о смерти и другие ______________
_________________ в количестве __________ штук (необходимое подчеркнуть).
Денежные выплаты  (пособия и компенсации)   прошу  доставлять  на дом  по
адресу: ________________________ или перечислять на лицевой счет N ______
_________________________ в банке _______________________________________

 

"____" ______________ 200__ г.

 

Подпись заявителя ______________________________
Документы приняты "__" ______ 200__ г ___________________________________
                                     (подпись лица, принявшего документы)

 

                         1. СОСТАВ СЕМЬИ

 

Укажите данные обо всех членах семьи,  включая детей  несовершеннолетнего
возраста,  проживающих совместно  с заявителем  и  ведущих  с  ним  общее
хозяйство, а также сведения по всем видам дохода  на  каждого члена семьи
за указанный ниже период.
Состав семьи _______________ чел., в т. ч. __________ детей.

 

 

Заявитель Ф.И.О.

Член семьи Ф.И.О.

Член семьи Ф.И.О.

Член семьи Ф.И.О.

Член семьи Ф.И.О.

Член семьи Ф.И.О.

1

2

3

4

5

6

1. Ф.И.О. каждого совместно проживающего члена семьи (ведущего совместное хозяйство)

 

 

 

 

 

 

2. Серия и номер паспорта (или свидетельства о рождении) членов семьи

 

 

 

 

 

 

 

Достоверность сведений подтверждаю ______________________________
                                         (подпись заявителя)

 

3. Дата рождения каждого члена семьи

 

 

 

 

 

 

4. Степень родства (муж, жена, сын, дочь и т.д.)

 

 

 

 

 

 

5. Сведения о гражданах, находящихся на иждивении (для получателей МСП по оплате ЖКУ)

 

 

 

 

 

 

Образование каждого члена семьи (высшее, среднее спец., среднее, учащиеся, N школы, класс, N д/сада)

 

 

 

 

 

 

 

Достоверность сведений подтверждаю ___________________________
                                       (подпись заявителя)

 

                       2. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ СЕМЬИ

 

Укажите данные  обо всех членах семьи, включая  детей несовершеннолетнего
возраста,   проживающих совместно с заявителем  и  ведущим  с  ним  общее
хозяйство,  а также сведения по всем видам дохода  на каждого члена семьи
за указанный ниже период.

 

Доход, указанный в данном разделе заявления, получен в период:
с ____________ по _____________

 

                           I. ТРУДОВОЙ ДОХОД

 

Ф.И.О. членов семьи (ведущих совместное хозяйство)

1-й предыдущий месяц до подачи заявления

2-й предыдущий месяц до подачи заявления

3-й предыдущий месяц до подачи заявления

4-й предыдущий месяц до подачи заявления

5-й предыдущий месяц до подачи заявления

6-й предыдущий месяц до подачи заявления

1. ФИО 1

 

 

 

 

 

 

Вид доходов 1*

 

 

 

 

 

 

Вид доходов 2*

 

 

 

 

 

 

2. ФИО 2

 

 

 

 

 

 

Вид доходов 1*

 

 

 

 

 

 

Вид доходов 2*

 

 

 

 

 

 

 

* Указываются следующие виды доходов:
Заработная плата
Доходы от предпринимательской деятельности
Доходы от деятельности в избирательных комиссиях
Авторский гонорар
Иные трудовые доходы
Достоверность сведений подтверждаю ______________________________________
                                             (подпись заявителя)

 

          II. ДОХОДЫ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

 

Ф.И.О. членов семьи (ведущих совместное хозяйство)

1-й предыдущий месяц до подачи заявления

,2-й предыдущий месяц до подачи заявления

3-й предыдущий месяц до подачи заявления

4-й предыдущий месяц до подачи заявления

5-й предыдущий месяц до подачи заявления

б-й предыдущий месяц до подачи заявления

1. ФИО 1

 

 

 

 

 

 

Вид доходов 1**

 

 

 

 

 

 

Вид доходов 2**

 

 

 

 

 

 

2. ФИО 2

 

 

 

 

 

 

Вид доходов 1**

 

 

 

 

 

 

Вид доходов 2**

 

 

 

 

 

 

3. ФИО 3

 

 

 

 

 

 

Вид доходов 1**

 

 

 

 

 

 

Вид доходов 2**

 

 

 

 

 

 

 

** Указываются следующие виды доходов:
пособие  по безработице,  стипендия,  пенсия, доходы  от ценных  бумаг  и
вкладов, доходы от сдачи имущества в аренду (квартира, гараж и др.)  иные
виды доходов.
Достоверность сведений подтверждаю ______________________________________
                                            (подпись заявителя)

 

       III. ДРУГИЕ ВИДЫ ДОХОДОВ, НЕ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛАХ I, II

 

Укажите название и размер дохода

1

2

3

4

5

6

Название:

Доход от личного подсобного хозяйства

Да ____ Нет ___

Да ____ Нет ___

Да ____ Нет ___

Да ____ Нет ___

Да ___ Нет ___

Да ____ Нет ___

Размер:

 

 

 

 

 

 

Ежемесячно

Ежегодно

 

 

 

 

 

 

Название:

Да ____ Нет ___

Да ____ Нет ___

Да ____ Нет ___

Да ____ Нет ___

Да ____ Нет ___

Да ____ Нет ___

Размер:

 

 

 

 

 

 

Название:

Да ____ Нет ___

Да ____ Нет ___

Да ____ Нет ___

Да ____ Нет ___

Да ____ Нет ___

Да ____ Нет ___

Размер:

 

 

 

 

 

 

 

Достоверность сведений подтверждаю ______________________________________
                                            (подпись заявителя)

 

                    4. ИМУЩЕСТВЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ СЕМЬИ

 

1. Ф.И.О. ответственного квартиросъемщика _______________________________
_________________________________________________________________________
2. Проживает ли Ваша семья:

 

1.

В отдельной квартире

Да ____ Нет ___

 

Укажите кол-во комнат и общую площадь

 

2.

Совместное проживание с родственниками (родители, взрослые дети и т.д.)

Да ____ Нет ___

 

Укажите кол-во комнат и общую площадь

 

3.

В коммунальной квартире

Да ____ Нет ___

 

Если да, то укажите кол-во комнат и общую площадь

 

4.

В частном доме

Да ____ Нет ___

 

Если да, то укажите кол-во комнат и общую площадь

 

5.

В общежитии

Да ____ Нет ___

 

Если да, то укажите кол-во комнат и общую площадь

 

6.

Арендует квартиру

Да ____ Нет ___

 

Если да, то укажите кол-во комнат и сумму оплаты

 

7.

Имеете ли Вы или кто-либо из членов Вашей семьи еще жилое помещение на праве собственности или по договору социального найма. Укажите адрес:

Да ____ Нет ___

 

Достоверность сведений подтверждаю ______________________________________
                                            (подпись заявителя)
3. Вид собственности на жилье:
Муниципальная           Да _____ Нет ____
Частная                 Да _____ Нет ____
Государственная         Да _____ Нет ____
4. Есть ли  в Вашей  семье какое-либо имущество  из перечисленного  ниже?
ДА _____ НЕТ _______
Если "ДА", то укажите что именно и дату приобретения:
                                                     Дата приобретения
                                                 (дарения, наследования):
   Дача (дом) в деревне с земельным участком       _______________
   Подсобное хозяйство                             _______________
   Автомобиль (марка, год выпуска)                 _______________
   Садовый участок площадь ______                  _______________
   Гараж (место расположения, ГСК N)               _______________
   Земельный участок                               _______________
5. Состав подсобного хозяйства:

 

Наименование

Количество

1. Земельный участок, используемый в личном подсобном хозяйстве (га)

 

2. Крупный рогатый скот на откорм (голов)

 

3. Молочная корова (голов)

 

4. Свинья (голов)

 

5. Овца (коза) (голов)

 

6. Кролики (голов)

 

7. Птица домашняя (голов)

 

8. Пчелосемья (единиц)

 

 

Достоверность сведений подтверждаю ______________________________________
                                            (подпись заявителя)

 

  5. СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧАЕМЫХ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГАХ И УСЛУГАХ СВЯЗИ

 

Виды получаемых ЖКУ и услуг связи

Степень благоустроенности Да/нет

Найм жилья

 

Содержание и технический ремонт

 

Вывоз бытовых отходов

 

Пользование лифтом

 

Холодное водоснабжение

 

Горячее водоснабжение

 

Водоотведение

 

Теплоснабжение

 

Твердое топливо

 

Газоснабжение

 

Электроэнергия

 

Радио

 

Телефон

 

 

Сведения об оплате ЖКУ (для получения жилищных субсидий):
__________________________________
   Сумма коммунальных платежей
__________________________________
   Сумма коммунальных платежей

 

Достоверность сведений подтверждаю ______________________________________
                                            (подпись заявителя)

 

               6. ИНФОРМАЦИЯ О БЕЗРАБОТНЫХ ЧЛЕНАХ СЕМЬИ

 

В данном разделе укажите данные  обо всех трудоспособных  членах семьи  в
возрасте от 18 до 55 (60) лет, которые в настоящее время не имеют работы.
Если Вам нужны дополнительные листы для внесения информации, обратитесь к
сотруднику службы социальной защиты.

 

N

Вопрос

Ф.И.О. члена семьи

Ответы

1.

В течение какого времени является безработным?

Муж:

 

Жена:

 

Дети:

 

 

 

2.

Какова причина безработицы?

Муж:

 

Жена:

 

Дети:

 

 

 

3.

Состоит ли на учете в Центре занятости?

Муж:

 

Жена:

 

Дети:

 

 

 

 

Достоверность сведений подтверждаю ______________________________________
                                            (подпись заявителя)

 

        6. ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ПОЛУЧЕНИЯ ДРУГИХ ВИДОВ ПОМОЩИ

 

Есть  ли у Вашей семьи какие-либо проблемы  или трудности,  о которых  Вы
хотели бы сообщить дополнительно сотруднику социальной службы?
ДА ___________ НЕТ ____________

 

Опишите кратко имеющиеся проблемы или трудности: ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

  7. СОСТАВЛЕН ГРАФИК-СОГЛАШЕНИЕ О ПОГАШЕНИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО ОПЛАТЕ ЖКУ

 

ДА ___________ НЕТ ____________
Дата ___________________       Подпись _______________________

 

              ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОТРУДНИКОМ, ПРИНЯВШИМ ЗАЯВЛЕНИЕ

 

                        Сопроводительная записка

 

1. Необходимость  предоставления  дополнительных  видов  помощи  и  услуг
семье: ДА ______ НЕТ ______
Если ДА _________________________________________________________________
                   (указать какие именно и обосновать причины)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Необходимость проверки сведений о доходах: ДА _____ НЕТ _____
Если ДА _________________________________________________________________
              (обоснование причины необходимости проверки доходов)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Примечания:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Дата _______________________   Подпись специалиста ______________________

 

                  РАСПИСКА В ПРИНЯТИИ ДОКУМЕНТОВ.

 

    Документы для рассмотрения возможности назначения социальной помощи

 

гр. _____________________________________________________________________
в количестве _______________ штук принял "_____" ______________ 200___ г.
Подпись специалиста _________________________

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.