Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 декабря 2012 г. N 19-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 3
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.)
Уважаемые клиенты! Полная и достоверная информация о Вас и Вашей семье - условие того, что Вашей семье будет оказана необходимая помощь и наше сотрудничество будет успешным. Будьте внимательны при ответах на поставленные вопросы. Если во время заполнения разделов заявления у вас возникают вопросы, Вы можете обратиться за уточнением к специалисту. В случае необходимости информация о Вашей семье будет запрошена в службах муниципального образования и использована при решении вопроса о назначении или отказе в предоставлении мер социальной поддержки. |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки для получения мер социальной поддержки
Я, ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_________________________________________________________________________
(вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя,
когда и кем выдан)
_________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации)
_________________________________________________________________________
(фактический адрес, контактный телефон)
Прошу выдать справку для предоставления меры социальной поддержки:
/-\ бесплатного обеспечения лекарственными средствами, приобретаемыми
\-/ по рецептам врачей для детей в возрасте до 3 лет в размере 100% их
стоимости;
/-\ бесплатного обеспечения лекарственными средствами, приобретаемыми по
\-/ рецептам врачей для детей в возрасте до 6 лет в размере 100% их
стоимости в отношении многодетных семей,
/-\ частичной оплаты питания детей, обучающихся в общеобразовательных
\-/ школах
моему ребенку (детям) (ф.и.о., дата рождения ребенка (детей) ____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
и заявляю, что за период с ________________ по _______________ совокупный
доход моей семьи, состоящей из:
Ф.И.О. члена семьи |
Дата рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
составил:
N п/п |
Вид полученного дохода |
Сумма дохода, руб. |
Место получения дохода |
1 |
Доходы от трудовой деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.) |
|
|
3 |
Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.