Приложение N 2. Заявление о выплате регионального материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 сентября 2012 г. N 15-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 28 сентября 2012 г.)

                                                  В управление социальной

                                                         защиты населения

                                               __________________________

                                               (указывается город, район)

                              Заявление

       о выплате регионального материнского (семейного) капитала

Фамилия,  имя,  отчество  (без  сокращений) лица,  являющегося  родителем

(усыновителем) троих и более детей

_________________________________________________________________________

Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)

Паспорт гражданина _______________ (указывается наименование государства)

серия _______________ N ___________________, кем выдан __________________

___________________________________________, дата выдачи ________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

          города, села, иного населенного пункта, улицы, номер

                        дома, корпуса, квартиры)

Телефон _______________ Электронный адрес _______________________________

Прошу выплатить мне региональный материнский (семейный) капитал в связи с

рождением _______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество третьего или последующего ребенка)

Сведения  о  каждом  рожденном  (усыновленном)  ребенке  (за  исключением

ребенка,  в отношении которого заявитель  лишен  родительских  прав  либо

ограничен в родительских правах):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи, N актовой записи, кем выдано)
1
2
3

Способ выплаты (нужное подчеркнуть):

- через почтовое отделение связи по адресу регистрации;

- через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания;

- на счет в банке

номер счета _____________________________ БИК ___________________________

в банке _________________________________________________________________

                      (указывается наименование банка)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)  женщины, родившей  (усыновившей)

третьего ребенка и последующих детей (заполняется отцом (усыновителем), у

которого в соответствии  с пунктом 2 Положения о региональном материнском

(семейном) капитале возникло право на его получение)

_________________________________________________________________________

Основание  возникновения  права   на   материнский   (семейный)   капитал

(подчеркнуть):

(заполняется отцом (усыновителем), у которого в соответствии  с пунктом 2

Положения о региональном материнском  (семейном) капитале возникло  право

на его получение)

- смерть женщины, ______________________________________________________;

            (реквизиты свидетельства о смерти (серия, номер, дата выдачи,

                            N актовой записи, кем выдано)

- объявление женщины умершей;

- лишение женщины родительских прав либо ограничение  ее  в  родительских

правах в отношении ребенка,  в связи  с рождением (усыновлением) которого

возникло право  на предоставление регионального материнского  (семейного)

капитала;

- признание женщины безвестно отсутствующей, недееспособной  (ограниченно

дееспособной);

- отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы;

- отмена   усыновления  ребенка  в  отношении  усыновительницы  (женщины,

усыновившей     ребенка),    в  связи   с  которым   возникло  право   на

предоставление регионального материнского (семейного) капитала.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей волей  и  в

своем   интересе  предоставляю    специалисту    учреждения   социального

обслуживания населения, управления социальной защиты населения  право  на

обработку указанных  в настоящем заявлении моих персональных данных,  при

этом такое согласие дается  мною бессрочно и может быть отозвано  в любой

момент  времени   путем  передачи  специалисту   учреждения   социального

обслуживания    населения,   управления  социальной    защиты   населения

подписанного мною письменного уведомления.

Дата _______________

Подпись ____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов,  Ф.И.О.  и подпись

заявителя:

_________________ __________________ ____________________________________

      (дата)           (подпись)            (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

заполняется  специалистом учреждения социального обслуживания  населения,

управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                                   Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

____________________ ____________________________________________________

      (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________