Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 декабря 2012 г. N 18-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 2
к Административному регламенту
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.)
Директору
_________________________________
(наименование Центра)
_________________________________
_________________________________
(Ф.И.О. директора Центра)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Документ, удостоверяющий личность: вид документа _______________________,
серия документа __________ номер документа _____________________________,
организация, выдавшая документ, _________________________________________
________________________________________________________________________,
дата выдачи документа __________________________________________________.
Прошу обеспечить ребенка ________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося в обеспечении протезно-
ортопедическим изделием)
Дата рождения ребенка __________________________________________________.
Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________,
_________________________________________________________________________
адрес фактического проживания: __________________________________________
________________________________________________________________________,
контактный телефон _____________________________________________________,
Электронный адрес: _____________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность ребенка:
вид документа _________________________, серия документа _______________,
номер документа ________________________, организация, выдавшая документ,
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
дата выдачи документа __________________________________________________.
Направление на обеспечение протезно-о
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.