Приложение N 2. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение N 2

                                                  В Управление социальной

                                                         защиты населения

                                                  _______________________

                                                      (города, района)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении материальной помощи

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _____________ __________ ______________

                                  вид документа    серия       номер

______________________________________________________ __________________

                       кем выдан                          дата выдачи

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение

(нужное отметить):

/-\ государственный жилищный фонд;

\-/

/-\ муниципальный жилищный фонд _________________________________________

\-/                     (указать наименование муниципального образования)

/-\ частный жилищный фонд

\-/

/-\ тип жилищного фонда не известен

\-/

Прошу оказать материальную помощь

в размере __________________, т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации,

которую не могу преодолеть самостоятельно.

Что нарушает жизнедеятельность __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почему отсутствует возможность справиться самостоятельно ________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю, что ранее получал материальную помощь __________________________

                                        (от кого, когда, в каком размере)

Прошу выплатить материальную помощь через _______________________________

_________________________________________________________________________

      (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, электронный адрес

Я уведомлен(а), что мои персональные данные  могут  быть переданы  другим

учреждениям   (организациям)  с  целью предоставления  в  моих  интересах

различных видов мер социальной поддержки.

Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной  информации

или недостоверных (поддельных) документов. Настоящим подтверждаю, что мне

известно о том,   что представление любой ложной  информации  может  быть

поводом для отказа в социальной помощи моей семье (мне).  Против проверки

предоставленных мною сведений и посещения  семьи  представителями  органа

социальной защиты населения не возражаю.

Дата ________________             Подпись заявителя _____________________

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. _______________ с приложением документов __________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. _______________ с приложением документов __________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)