Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

                                 В управление социальной защиты населении

                                 ________________________ района (города)

                                Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________ наименование

документа ____________ серия __________ номер ___________________________

____________________________________________ кем выдан __________________

дата выдачи

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон __________________________ Электронный адрес ____________________

Наименование органа,  организации, располагающих сведениями  о гражданах,

совместно зарегистрированных с заявителем в жилом помещении _____________

_________________________________________________________________________

    (Администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес

                         их местонахождения)

Прошу оказать  мне  (моей семье)  адресную  социальную помощь  на  основе

социального   контракта   для  участия   в  мероприятиях  по  выходу   на

самообеспечение.

Все совершеннолетние  члены  семьи трудоспособного возраста  согласны  на

участие в реализации индивидуального  плана  выхода на самообеспечение  и

заключение социального контракта:

1. ___________________________________________ ________________ (подпись)

2. ___________________________________________ ________________ (подпись)

3. ___________________________________________ ________________ (подпись)

Прошу выплатить адресную социальную помощь через ________________________

_________________________________________________________________________

(N почтового отделения, наименование кредитной организации, БИК, N счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной  информации

или недостоверных (поддельных) документов. Нас