Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ВЫХОДА НА САМООБЕСПЕЧЕНИЕ
семьи/одиноко проживающего гражданина ___________________________________
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ И ЧЛЕНАХ ЕГО СЕМЬИ
- В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи,
включая детей несовершеннолетнего возраста.
- Сведения о доходах указываются за 3 последних месяца, предшествующих
месяцу подачи заявления.
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Вид родства к заявителю |
Основное занятие(1) |
Место работы и должность или место учебы в настоящее время |
Образование (для лиц старше 15 лет) |
Вид дохода |
Сумма дохода за 3 мес., руб. |
1. |
|
|
Заявитель |
|
|
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) |
|
Пенсии, ЕДВ |
|
|||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) |
|
|||||||
Полученные алименты |
|
|||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) |
|
|||||||
2. |
|
|
|
|
|
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) |
|
Пенсии, ЕДВ |
|
|||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) |
|
|||||||
Полученные алименты |
|
|||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) |
|
|||||||
3. |
|
|
|
|
|
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) |
|
Пенсии, ЕДВ |
|
|||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) |
|
|||||||
Полученные алименты |
|
|||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) |
|
|||||||
4. |
|
|
|
|
|
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) |
|
Пенсии, ЕДВ |
|
|||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) |
|
|||||||
Полученные алименты |
|
|||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) |
|
|||||||
5. |
|
|
|
|
|
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) |
|
Пенсии, ЕДВ |
|
|||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) |
|
|||||||
Полученные алименты |
|
|||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.) |
|
(1) - работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер
по инвалидности, безработный (указать длительность периода без работы), в
отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник
Прошу исключить из общей суммы моего дохода (дохода моей семьи)
выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме _____________ руб.,
удержанные по исполнительному листу N ______________ от _________________
__________ в пользу _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
2. ИСЧИСЛЕНИЕ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА СЕМЬИ (ДОХОДА ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО
ГРАЖДАНИНА)
(заполняется специалистом центра социального обслуживания или управления
социальной защиты населения)
N п/п |
Доходы семьи |
Сумма, руб. |
1. |
Трудовые доходы семьи (Дт) за 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи заявления |
|
2. |
Социальные доходы семьи (Дс) за 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи заявления |
|
3. |
Совокупный доход семьи за 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи заявления |
|
4. |
Среднедушевой доход семьи , где n - количество членов семьи |
|
5. |
Величина прожиточного минимума по Тюменской области на дату подачи заявления (ПМ) |
|
- Трудовой доход семьи (Дт) - доходы, получаемые семьей от трудовой
деятельности за 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи
заявления (по постоянному месту работы, по договорам, по совместительству
и др.).
- Отражать доход в рублях.
- При отсутствии того или иного вида дохода записывать в
соответствующей ячейке слово "нет".
- Социальный доход семьи (Дс) - социальные выплаты и доходы, не
связанные с трудовой деятельностью 3 последних месяца, предшествующих
месяцу подачи заявления.
- Отражать доход в рублях.
- При отсутствии того или иного вида дохода записывать в
соответствующей ячейке слово "нет".
3. СВЕДЕНИЯ О НЕДВИЖИМОСТИ И ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ МНЕ (ЧЛЕНАМ МОЕЙ
СЕМЬИ) НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ, ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ, КРЕСТЬЯНСКОМ
ПОДВОРЬЕ, ЛИЧНОМ ПОДСОБНОМ ХОЗЯЙСТВЕ И ДРУГИМ ИМУЩЕСТВОМ
N п/п |
Вид имущества |
Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации), количество голов скота, птицы и т.п. |
Принадлежность |
|
Недвижимое имущество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
транспортные средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
крестьянское подворье, личное подсобное хозяйство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. ЗАПРАШИВАЕМАЯ ПОМОЩЬ
4.1. Сумма, тыс. руб. _________________________________
4.2. На какие цели запрашивается помощь _________________________________
_________________________________
_________________________________
5. ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ
|
Мероприятия* |
Планируемый срок исполнения |
Социальный партнер** |
Контрольное заключение*** |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
* - указывается, что семья планирует сделать (например, приобретение
животных, страхование, уход, кормление, получение приплода, реализация
продукции личного подсобного хозяйства и т.п.)
** - в качестве социального партнера могут быть: территориальное
управление социальной защиты населения, территориальный центр занятости
населения, учреждение здравоохранения, учреждение образования,
предприятие АПК, сельскохозяйственный кооператив, администрация
муниципального района (городского округа) и др.
*** - заполняется закрепленным социальным работником, осуществляющим
сопровождение социального контракта и плановые проверки реализации
мероприятий индивидуального плана выхода на самообеспечение
6. ПЛАНИРУЕМЫЙ РЕЗУЛЬТАТ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПЛАНА
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИЛИ ТРУДНОСТИ В НАИБОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ ПРЕПЯТСТВУЮТ
В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ САМООБЕСПЕЧЕНИЮ ВАШЕЙ СЕМЬИ?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись ______(___________________________) "____" _____________ 201__ г.
расшифровка подписи дата заполнения
9. СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРАКТ ЗАКЛЮЧЕН "____" _______________ 201 __ г.
Дата окончания действия социального контракта: "____" ______________
201__ г. (рекомендуемый период заключения социального контракта - 2 года)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.