Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2012 г. N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 10. Административный регламент предоставления департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по назначению денежных компенсаций гражданам, подвергшимся воздействию радиации
- Приложение N 3. Заявление
Приложение N 3. Заявление
Приложение N 3
Начальнику управления социальной
защиты населения
________________________________
________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________
(паспорт)
________________________________
(домашний адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с законом Российской Федерации от 15.05.1991 г. N
1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на чернобыльской АЭС" (Федеральным законом от
26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации,
подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 г. на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча", Федеральным законом от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных
гарантий гражданам, подвергшихся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" - нужное подчеркнуть)
прошу назначить мне денежную компенсацию:
/-\ На приобретение продовольственных товаров
\-/
/-\ Ежемесячную компенсацию в возмещение вреда здоровью
\-/
/-\ На питание ребенка в детском дошкольном учреждении
\-/
/-\ На питание школьников, на питание дошкольников
\-/
/-\ Ежемесячную компенсацию за потерю кормильца
\-/
/-\ Ежемесячную денежную компенсацию гражданам, пострадавшим
\-/ вследствие аварии на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча
/-\ Ежегодную компенсацию на оздоровление
\-/
/-\ Ежегодную компенсацию за вред здоровью
\-/
/-\ Единовременную компенсацию за вред здоровью
\-/
/-\ Ежегодную компенсацию семьям, потерявшим кормильца
\-/
/-\ Единовременную компенсацию семьям, потерявшим кормильца
\-/
/-\ Оплата дополнительно оплачиваемого отпуска
\-/
/-\ На погребение
\-/
Нужное выбрать.
Денежные средства прошу перечислять через:
/-\ Почтовое отделение по месту регистрации/фактического проживания.
\-/
/-\ ОСБ N _________ счет N ________________________________________.
\-/
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
"___" _____________ 20__ г. ___________________________
дата подпись
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям
(организациям), с целью предоставления в моих интересах различных видов
мер социальной поддержки.
Разрешаю /-\ Не разрешаю /-\
\-/ \-/
____________________ ______________________________________
подпись расшифровка подписи
ОБРАЗЕЦ
Начальнику управления социальной
защиты населения г. Тобольска
Елесиной Е.В.
Иванова Ивана Ивановича
(Ф.И.О.)
71 08 659213, выдан отделением
N 1 МО УФМС России по Тюменской
области в г. Тобольске 11.05.2010
(паспорт)
г. Тюмень, ул. Холодильная,
д. 120, кв.7
(домашний адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с законом Российской Федерации от 15.05.1991 г. N
1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на чернобыльской АЭС" (Федеральным законом от
26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации,
подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 г. на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча", Федеральным законом от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных
гарантий гражданам, подвергшихся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" - нужное подчеркнуть)
прошу назначить мне денежную компенсацию:
/-\ На приобретение продовольственных товаров
|V|
\-/
/-\ Ежемесячную компенсацию в возмещение вреда здоровью
\-/
/-\ На питание ребенка в детском дошкольном учреждении
\-/
/-\ На питание школьников, на питание дошкольников
\-/
/-\ Ежемесячную компенсацию за потерю кормильца
\-/
/-\ Ежемесячную денежную компенсацию гражданам, пострадавшим
\-/ вследствие аварии на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча
/-\ Ежегодную компенсацию на оздоровление
\-/
/-\ Ежегодную компенсацию за вред здоровью
\-/
/-\ Единовременную компенсацию за вред здоровью
\-/
/-\ Ежегодную компенсацию семьям, потерявшим кормильца
\-/
/-\ Единовременную компенсацию семьям, потерявшим кормильца
\-/
/-\ Оплата дополнительно оплачиваемого отпуска
\-/
/-\ На погребение
\-/
Нужное выбрать.
Денежные средства прошу перечислять через:
/-\ Почтовое отделение по месту регистрации/фактического проживания.
\-/
/-\ ОСБ N 7917/00057 счет N 42307810767060194014.
|V|
\-/
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Удостоверение инвалида вследствие Чернобыльской катастрофы.
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
"31" марта 2011 г. Иванов
дата подпись
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям
(организациям), с целью предоставления в моих интересах различных видов
мер социальной поддержки.
Разрешаю /-\ Не разрешаю /-\
|V| | |
\-/ \-/
Иванов Иванов И.И.
подпись расшифровка подписи