Приложение N 4. Образец заполнения формы заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 4.

                   ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

                 О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                            Начальнику

                                            управления социальной защиты

                                            населения города (района)

                                                     г. Ишима

                                            ____________________________

                                                  О.И. Федоровой

                                            ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Я,                         Иванов Иван Васильевич

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу 625000 г. Тюмень, ул. Пермякова 15, кв. 11,

                          паспорт N 7200 632750

                 (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан  УВД  Калининского  АО  г.  Тюмени  дата  выдачи   12.08.1999   г.,

тел. 25-74-89

являясь    награжденным   нагрудным   знаком  "Почетный  донор   России",

                    (указать наименование нагрудного знака)

дата издания приказа Министерства здравоохранения  и социального развития

Российской Федерации о награждении нагрудным знаком 10.06.2009  N приказа

847-п

прошу назначить  мне ежегодную денежную выплату  в соответствии со ст. 11

закона Российской Федерации  "О  донорстве крови  и  ее  компонентов"  от

09.06.1993 N 5142-1

Ежегодную денежную выплату прошу выплачивать  (отметить  выбранный способ

выплаты):

/-\ через отделение почтовой связи;

\-/

/-\ через организацию, осуществляющую доставку пенсий;

\-/

/-\ через кредитную  организацию,  путем  зачисления   на   личный   счет

|V|  в  Сберегательном  банке  Российской Федерации филиал  N  0577/0027,

\-/ лицевой счет

      (указать наименование кредитной организации, номер личного счета)

N 12467910096645337543.

Об изменениях,  влияющих  на выплату ежегодной денежной выплаты, обязуюсь

своевременно сообщить  в территориальное управление социальной защиты.  О

порядке прохождения ежегодной перерегистрации уведомлен(а).

Дата 12.07.2009                         Подпись     Иванов

                       Отметка о принятии заявления

Заявление                  Иванова Ивана Васильевича

                 (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на 4 л, в т.ч.:

/-\ паспорт, либо иной документ удостоверяющий личность (копия);

|V|

\-/

/-\ удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России" (копия);

|V|

\-/

/-\ удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор СССР" (копия);

|V|

\-/

     ____________________________________________________________________

         (указать иные документы, если они были приложены к заявлению)

принято 12.07.2009, личное обращение  и зарегистрировано под N 47

       (указать дату принятия заявления и способ подачи документов)

      Самойлова                               И.В. Самойлова

      (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)