Приложение 2.2. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи на обеспечение полноценным питанием

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 16 января 2013 г. N 1-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2.2.
(с изменениями от 16 января 2013 г.)

                                                      В Управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                    (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении единовременной материальной помощи

                    на обеспечение полноценным питанием

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ________________ ____________ _________

                                    вид документа      серия      номер

______________________________________________________ __________________

                        кем выдан                         дата выдачи

Адрес по месту жительства (пребывания) __________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Прошу   оказать   единовременную   материальную  помощь   на  обеспечение

полноценным питанием:

                           (нужное подчеркнуть)

для себя

для ребенка _____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

на основании медицинского заключения ____________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование организации здравоохранения, выдавшей

                          заключение, дата выдачи)

Прошу выплатить материальную помощь через _______________________________

_________________________________________________________________________

       (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

Я  уведомлен,  что мои персональные данные  могут  быть  переданы  другим

учреждениям (организациям),  с  целью  предоставления  в  моих  интересах

различных видов мер социальной поддержки.

______________________                         __________________________

         (дата)                                        (подпись)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. _______________ с приложением документов __________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. _______________ с приложением документов __________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)