Приложение 3. Заявление на стационарное социальное обслуживание в специальный дом-интернат для престарелых и инвалидов

Приложение 3

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                                 (города, района)

                                 от ____________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

                                 Год рождения ___________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность

                                 (сведения о номере, дате выдачи

                                 и выдавшем органе)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 _______________________________________,

                                 Пенсионное удостоверение N _____________

                                 Дата выдачи ____________________________

                                 Страховое свидетельство обязательного

                                 пенсионного страхования (СНИЛС)

                                 N _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   принять  меня  на  стационарное  социальное  обслуживание  в

специальный   дом-интернат   для  престарелых   и  инвалидов,   оказывать

гарантированные государством и дополнительные социальные услуги.

     Сообщаю, что единственным источником дохода является трудовая пенсия

в размере _______ руб. Иных источников дохода не имею.

_______________                                  ________________________

     Дата                                        Личная подпись заявителя

     Имею близких родственников: супруг (супруга) ______________________,

                                                   (дата рождения, ФИО)

     трудоспособных детей ______________________________________________,

                                      (дата рождения, ФИО)

     трудоспособных родителей __________________________________________,

                                        (дата рождения, ФИО)

     трудоспособных внуков ______________________________________________

                                        (дата рождения, ФИО)

     трудоспособных братьев, сестер _____________________________________

                                           (дата рождения, ФИО)

     С условиями приема  (выписки)  в стационарное учреждение социального

обслуживания населения,   типом  стационарного   учреждения   социального

обслуживания ознакомлен(а).

     Условия  и порядок оказания социальных услуг, права  и  обязанности,

предусмотренные действующим законодательством, разъяснены.

_______________                                  ________________________

     Дата                                        Личная подпись заявителя

     Настоящим даю департаменту социального  развития Тюменской  области,

его  структурным  подразделениям  и  автономным  учреждениям  социального

обслуживания населения Тюменской области бессрочное согласие на обработку

персональных данных  (фамилия, имя, отчество;  дата  рождения;  семейное,

социальное,  имущественное  положение;  образование;  профессия;  доходы;

другая информация,  содержащаяся в личном деле)  в  целях  предоставления

социальных услуг и мер  социальной поддержки в соответствии с Федеральным

законом "О персональных данных".

     Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

_______________                                  ________________________

     Дата                                        Личная подпись заявителя