Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 16 января 2013 г. N 1-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 16 января 2013 г.)

                                 В управление социальной защиты населении

                                 ________________________ района (города)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________ наименование

документа ____________ серия __________ номер ___________________________

____________________________________________ кем выдан __________________

дата выдачи

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон __________________________ Электронный адрес ____________________

Наименование органа,  организации, располагающих сведениями  о гражданах,

совместно зарегистрированных с заявителем в жилом помещении _____________

_________________________________________________________________________

    (Администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес

                         их местонахождения)

Прошу оказать  мне  (моей семье)  адресную  социальную помощь  на  основе

социального   контракта   для  участия   в  мероприятиях  по  выходу   на

самообеспечение.

Все совершеннолетние  члены  семьи трудоспособного возраста  согласны  на

участие в реализации индивидуального  плана  выхода на самообеспечение  и

заключение социального контракта:

1. ___________________________________________ ________________ (подпись)

2. ___________________________________________ ________________ (подпись)

3. ___________________________________________ ________________ (подпись)

Прошу выплатить адресную социальную помощь через ________________________

_________________________________________________________________________

(N почтового отделения, наименование кредитной организации, БИК, N счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной  информации

или недостоверных (поддельных) документов. Настоящим подтверждаю, что мне

известно о том,   что представление любой ложной  информации  может  быть

поводом для отказа в социальной помощи моей семье (мне).  Против проверки

предоставленных мною сведений и посещения  семьи  представителями  органа

социальной защиты населения не возражаю.

Я уведомлен(а), что мои персональные данные  могут  быть переданы  другим

учреждениям   (организациям)  с  целью предоставления  в  моих  интересах

различных видов мер социальной поддержки.

Дата ________________             Подпись заявителя _____________________

Заявление гражданина ____________________________________________________

С приложением документов ________________________________________________

Принято "___" __________ 2012 г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

                        РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ____________________________________________________

С приложением документов ________________________________________________

Принято "___" __________ 2012 г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)