Приложение 5. Заявление об отказе в получении протезно-ортопедических изделий

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 декабря 2012 г. N 18-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Административному регламенту(с изменениями от 28 декабря 2012 г.)

                                                    Директору

                                        _________________________________

                                              (наименование Центра)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (Ф.И.О. директора Центра)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          об отказе в получении протезно-ортопедических изделий

Я, ______________________________________________________________________

                           Ф.И.О. заявителя

обратился в _____________________________________________________________

                             наименование организации

по вопросу обеспечения протезно-ортопедическими изделиями _______________

_________________________________________________________________________

               наименование протезно-ортопедических изделий

Дата подачи заявления ___________________________________________________

Сообщаю,  что отказываюсь  от получения протезно-ортопедических  изделий,

выделенных ______________________________________________________________

                     ФИО нуждающегося в обеспечении изделиями

_________________________________________________________________________

по причине: _____________________________________________________________

                               указать причину отказа

_________________________________________________________________________

______________________                               ____________________

         дата                                              подпись