Приложение N 2. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 16 января 2013 г. N 1-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 16 января 2013 г.)

                                       В департамент социального развития

                                                        Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                     об установлении доплаты к пенсии

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу:

(согласно регистрации) _________________________________________________,

фактическое проживание _________________________________________________,

Телефон ___________________ Электронный адрес ___________________________

________________________________________ N ________ серия ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                         (когда, кем, дата выдачи)

Прошу   установить   мне   доплату   к  пенсии за заслуги перед Тюменской

областью. Заявляю, что оплачиваемой работы  не имею,  предпринимательской

деятельностью  не  занимаюсь.  О  поступлении  на оплачиваемую работу,  о

занятии предпринимательской деятельностью обязуюсь сообщить  в управление

социальной  защиты  населения  или учреждение социального обслуживания по

месту жительства в течение  5 рабочих дней  со дня наступления  указанных

обстоятельств.

К заявлению прилагаю:

1. документы  о  государственных наградах или  о  получении  персональной

пенсии союзного или республиканского значения:

а) _____________________________________________________________________;

б) _____________________________________________________________________.

2. копию трудовой книжки.

Сообщаю,  что  являюсь  получателем пенсии по старости  (инвалидности)  в

соответствии  с Федеральным законом  "О  трудовых  пенсиях  в  Российской

Федерации"

с _______________________________________________________________________

                    (указать дату назначения пенсии)

Способ выплаты (нужное отметить):

- через почтовое отделение связи   /-\   /-\ по адресу регистрации

                                   \-/   \-/

- на счет в банке                  /-\   /-\ фактического проживания

                                   \-/   \-/

номер счета _________________________ БИК _______________________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

"___" ____________ 20__ г.                _______________________________

                                                 (подпись заявителя)

___________________________ _____________________________________________

 (дата принятия заявления)      (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отрыва)

                                   РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________ об установлении

доплаты к пенсии за заслуги перед Тюменской областью принято "____" _____

_______________20__ г.

_____________________________________________

(фамилия, подпись лица, принявшего заявление)