Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 20 марта 2013 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 20 марта 2013 г.)

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                    Заявление о назначении пособия

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество без сокращений)

Статус __________________________________________________________________

                   (мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность __________ серия ______ номер _________

дата выдачи ______________ кем выдан ____________________________________

инн _____________________________________________________________________

     Сведения  о  регистрации по месту жительства: (на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый   индекс ___________  регион,  район,  города,  иной  населенный

пункт ___________________ улица ____________________ номер дома ________,

корпус ________, квартира ____________

     Сведения  о  регистрации по месту пребывания: (на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

почтовый  индекс ___________ регион, район, город  село, иной  населенный

пункт ______________________________ улица ______________________________

номер дома _______, корпус _____, квартира ____________

     Сведения  о  фактическом  месте  жительства:  (заполняется  в случае

проживания  по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства

(пребывания)

почтовый  индекс _______ регион,  район,  город,  село,  иной  населенный

пункт ______________________________ улица ______________________________

номер дома _______, корпус _____, квартира ____________

телефоны: домашний ____________ сотовый ____________ рабочий ____________

электронный адрес: __________________________________________________

     Прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие  по  уходу  за ребенком:

(указать  фамилию,  имя, отчество (без сокращений), дату рождения каждого

рожденного   (усыновленного)  ребенка,  и  наименование  органа  ЗАГС,  в

котором    производилась    регистрация   рождения  ребенка  (детей)  (за

исключением  ребенка  (детей),  в  отношении которого лишены родительских

прав),  сведения о последнем месте работы (службы, учебы) обоих родителей

(усыновителей),  сведения  о  регистрации  по  месту  жительства  другого

родителя (усыновителя) __________________________________________________

Способ выплаты: (нужное отметить)

- через почтовое отделение связи

- по адресу регистрации

- фактического проживания

- на счет в банке

Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК __________________ ИНН ___________________ КПП ______________________

   (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе)

номер счета заявителя ___________________________________________________

Я,_________________________________________________________, сообщаю, что

                               (Ф.И.О.)

     трудовой  книжки  не  имею,  нигде  не  работал  (а) и не работаю по

трудовому    договору,    не    осуществляю    деятельность   в  качестве

индивидуального    предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося

частной  практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная

деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными законами подлежит

государственной регистрации и (или) лицензированию.

     Дата ________________

     Подпись ____________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей

волей  и в своем интересе предоставляю специалисту учреждения социального

обслуживания  населения,  управления социальной защиты населения право на

обработку  указанных  в настоящем заявлении моих персональных данных, при

этом  такое  согласие дается мною бессрочно и может быть отозвано в любой

момент    времени   путем  передачи  специалисту  учреждения  социального

обслуживания    населения,    управления    социальной  защиты  населения

подписанного мною письменного уведомления.

     Дата ________________

     Подпись ____________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Я,  подтверждаю,  что  вся  предоставленная мной информация является

полной и точной.

     Я  принимаю  и    несу    ответственность   в   соответствии    с

законодательством  Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или

неполных  сведений. Мне известно о том, что    любое представление ложной

информации  является  поводом  для прекращения предоставления заявленного

пособия.

     Я   обязуюсь  извещать  не  позднее,  чем  в  месячный  срок  органы

социальной    защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение размеров пособий, прекращения их выплаты.

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись

заявителя:

_____________  ___________  _____________________________________________

    (дата)      (подпись)               (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                управления социальной защиты населения

     Заявление    гражданина  и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты

"___"____________ 20 ___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О.  специалиста,  принявшего  заявление _____________________________

                                               (Ф.И.О. без сокращений)

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___"______________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

_____________ ___________________________________________________________

(подпись)     (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок ______________________