Приложение 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством

Приложение 4
к административному регламентупредоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи

Бланк территориального

отдела (сектора), организации

Дата составления акта

  Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать

  опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять

    детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание

             в иных установленных семейным законодательством

                      Российской Федерации формах

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _______

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                           рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _____ кв. м, состоит из _______________________ комнат, размер

каждой комнаты: ________ кв. м, ___________ кв. м, ________ кв. м. на ___

этаже в _______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный  и  т. п.;  в  нормальном

состоянии,   ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,  светлые,   проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и жилой площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое     состояние    жилой     площади      (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

Наличие  для  ребенка отдельной комнаты,  уголка,  места  для  сна,  игр,

занятий

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы  в установленном  порядке  и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

    (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

                    с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные  качества  гражданина  (особенности   характера,  общая  культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия   жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном   или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей,  в семью  на  воспитание  в  иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

_________________________________________________________________________

           (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

                          конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

________________________________________ ______________ _________________

(должность руководителя территориального     (подпись)      (Ф.И.О.)

             отдела (сектора)

М.П.