Приложение N 3. Заявление о выдаче справки для бесплатного обеспечения специальными молочными продуктами детского питания

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 16 января 2013 г. N 1-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 16 января 2013 г.)

Уважаемые клиенты! Полная и достоверная информация о Вас и Вашей семье - условие того, что Вашей семье будет оказана необходимая помощь и наше сотрудничество будет успешным. Будьте внимательны при ответах на поставленные вопросы. Если во время заполнения разделов заявления у вас возникают вопросы, Вы можете обратиться за уточнением к специалисту. В случае необходимости информация о Вашей семье будет запрошена в службах муниципального образования и использована при решении вопроса о назначении или отказе в предоставлении мер социальной поддержки.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче справки для бесплатного обеспечения специальными молочными

                      продуктами детского питания

Я, ______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

(вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя, когда

                             и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                      (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

                 (фактический адрес, контактный телефон)

прошу выдать справку для обеспечения бесплатными молочными продуктами

детского питания моего ребенка (детей) и заявляю, что за период с _______

___________________ по ____________________________ совокупный доход моей

семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства

СОСТАВИЛ:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     Об  изменении сведений  о составе семьи  и полученных членами  семьи

доходах, являвшихся основанием для бесплатного  обеспечения  специальными

молочными продуктами  детского питания,  обязуюсь  письменно  сообщить  в

течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________ ____________________ __________________________________

      (дата)            (подпись)            (расшифровка подписи)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных",  подписывая настоящее заявление, я своей волей  и в

своем интересе  предоставляю специалисту центра социального  обслуживания

населения   право   на  обработку  (в  том  числе  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, обновление,  изменение, распространение,

передачу  (в  том числе трансграничную),  обезличивание,  блокирование  и

уничтожение) указанных в настоящем  заявлении  моих  персональных данных,

при  этом  такое согласие  дается  мною  специалисту  центра  социального

обслуживания  населения  на  весь срок моей жизни  и может  быть отозвано

мною  в  любой  момент  времени   путем   передачи   специалисту   центра

социального   обслуживания  населения   подписанного   мною   письменного

уведомления.

Приложение: _____________________________________________________________

_________________ ____________________ __________________________________

      (дата)            (подпись)            (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

С приложением документов на ____ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N __________.

_________________________________________________________________________

          (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)