Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2012 г. N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 15. Административный регламент предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по назначению выплаты на проведение ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, потерявших кормильца
- Приложение N 3. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома
Приложение N 3. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома
Приложение N 3
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАЗНАЧЕНИЕ ВЫПЛАТЫ НА ПРОВЕДЕНИЕ
РЕМОНТА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЖИЛЫХ ДОМОВ, ПРИНАДЛЕЖАЩИХ ЧЛЕНАМ СЕМЕЙ
ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПОТЕРЯВШИХ КОРМИЛЬЦА"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома
В управление социальной защиты населения
________________________________________
от гражданина(ки) ______________________
(ф.и.о.)
_______________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ____________
_______________________________________,
________________________________________
(данные документа, удостоверяющего
________________________________________
заявителя, серия, номер, кем и
________________________________________
когда выдан)
тел. ___________________________________
адрес электронной почты ________________
________________________________________
Прошу выплатить мне как члену семьи военнослужащего, потерявшему
кормильца, в соответствии с пунктом 2 статьи 24 Федерального закона "О
статусе военнослужащих" и Постановлением Правительства Российской
Федерации от 27 мая 2006 г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения
проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей
военнослужащих, потерявшим кормильца" средства на проведение ремонта
принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу: _______________
________________________________________________________________________.
Справка о праве как члена семьи военнослужащего, потерявшего
кормильца, на получение средств на проведение ремонта выдана ____________
_________________________________________________________________________
(указывается наименование органа выдавшего справку,
дата выдачи, серия и номер)
С Федеральным законом "О статусе военнослужащих" и Правилами
обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих
членам семей военнослужащих, потерявшим кормильца, утвержденными
Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N
313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.
Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми
нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и
исчерпывающи.
Денежные средства прошу перечислить ________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются банковские реквизиты счета в Сберегательном банке Российской
Федерации или почтовый адрес)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на
получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома,
принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):
1) _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(степень родства) (ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность __________________________________
_________________________________________________________________________
серия __________ N ______________ выдан _________________________________
_________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Проживает по адресу: _______________________________________________
________________ ____________________________
(дата) (подпись члена семьи)
Заполняется для детей-инвалидов в возрасте старше 18 лет.
Указываются реквизиты документа, подтверждающего факт установления
инвалидности, наименование органа, выдавшего указанный документ, дата
выдачи, серия и номер.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняется для детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в
образовательных учреждениях по очной форме обучения. Указывается
наименование общеобразовательного учреждения, почтовый адрес.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2) __________________ ______________________________________________
(степень родства) (ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность __________________________________
_________________________________________________________________________
серия __________ N ______________ выдан _________________________________
_________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Проживает по адресу: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняется для детей-инвалидов в возрасте старше 18 лет.
Указываются реквизиты документа, подтверждающего факт установления
инвалидности, наименование органа, выдавшего указанный документ, дата
выдачи, серия и номер.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняется для детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в
образовательных учреждениях по очной форме обучения. Указывается
наименование общеобразовательного учреждения, почтовый адрес.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________ ____________________________
(дата) (подпись члена семьи)
3) __________________ ______________________________________________
(степень родства) (ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность __________________________________
_________________________________________________________________________
серия __________ N ______________ выдан _________________________________
_________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Проживает по адресу: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняется для детей-инвалидов в возрасте старше 18 лет.
Указываются реквизиты документа, подтверждающего факт установления
инвалидности, наименование органа, выдавшего указанный документ, дата
выдачи, серия и номер.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняется для детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в
образовательных учреждениях по очной форме обучения. Указывается
наименование общеобразовательного учреждения, почтовый адрес.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________ ____________________________
(дата) (подпись члена семьи)
Использовать (передавать) мои персональные данные другими
учреждениями (организациями) в целях предоставления мне государственной
услуги.
Разрешаю /-\ Не разрешаю /-\
\-/ \-/
________________ ____________________________
(дата) (подпись заявителя)