Приложение N 3. Индивидуальный план выхода на самообеспечение

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 16 января 2013 г. N 1-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 16 января 2013 г.)

             ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ВЫХОДА НА САМООБЕСПЕЧЕНИЕ

семьи/одиноко проживающего гражданина ___________________________________

              ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ И ЧЛЕНАХ ЕГО СЕМЬИ

- В  таблице  следует указать запрашиваемые данные  по всем членам семьи,

включая детей несовершеннолетнего возраста.

- Сведения о доходах указываются  за  3 последних месяца,  предшествующих

месяцу подачи заявления.

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Вид родства к заявителю	Основное занятие(1)	Место работы и должность или место учебы в настоящее время	Образование (для лиц старше 15 лет)	Вид дохода	Сумма дохода за 3 мес., руб.
1.			Заявитель				Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
							Пенсии, ЕДВ
							Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.)
2.							Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
							Пенсии, ЕДВ
							Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.)
3.							Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
							Пенсии, ЕДВ
							Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.)
4.							Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
							Пенсии, ЕДВ
							Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.)
5.							Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
							Пенсии, ЕДВ
							Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
							Полученные алименты
							Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.)

(1) - работающий, работающий пенсионер,  пенсионер по возрасту, пенсионер

по инвалидности, безработный (указать длительность периода без работы), в

отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник

     Прошу исключить  из  общей  суммы моего  дохода (дохода  моей семьи)

выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме _____________ руб.,

удержанные по исполнительному листу N ______________ от _________________

__________ в пользу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

2. ИСЧИСЛЕНИЕ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА СЕМЬИ  (ДОХОДА  ОДИНОКО  ПРОЖИВАЮЩЕГО

                               ГРАЖДАНИНА)

(заполняется специалистом центра социального обслуживания или управления

                       социальной защиты населения)

N п/п	Доходы семьи	Сумма, руб.
1.	Трудовые доходы семьи (Дт) за 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи заявления
2.	Социальные доходы семьи (Дс) за 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи заявления
3.	Совокупный доход семьи за 3 последних месяца, предшествующих месяцу подачи заявления
4.	Среднедушевой доход семьи , где n - количество членов семьи
5.	Величина прожиточного минимума по Тюменской области на дату подачи заявления (ПМ)

     - Трудовой доход семьи (Дт) - доходы, получаемые семьей  от трудовой

деятельности   за   3  последних месяца,   предшествующих  месяцу  подачи

заявления (по постоянному месту работы, по договорам, по совместительству

и др.).

     - Отражать доход в рублях.

     - При отсутствии   того  или  иного   вида  дохода   записывать    в

соответствующей ячейке слово "нет".

     - Социальный доход  семьи (Дс) - социальные  выплаты  и  доходы,  не

связанные  с трудовой деятельностью 3  последних месяца,   предшествующих

месяцу подачи заявления.

     - Отражать доход в рублях.

     - При   отсутствии   того  или   иного   вида   дохода  записывать в

соответствующей ячейке слово "нет".

 3. СВЕДЕНИЯ О НЕДВИЖИМОСТИ И ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ МНЕ (ЧЛЕНАМ МОЕЙ

     СЕМЬИ) НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ, ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ, КРЕСТЬЯНСКОМ

        ПОДВОРЬЕ, ЛИЧНОМ ПОДСОБНОМ ХОЗЯЙСТВЕ И ДРУГИМ ИМУЩЕСТВОМ

N п/п	Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации), количество голов скота, птицы и т.п.	Принадлежность
	Недвижимое имущество
	Транспортные средства
	Крестьянское подворье, личное подсобное хозяйство

                     4. ЗАПРАШИВАЕМАЯ ПОМОЩЬ

4.1. Сумма, тыс. руб.                   _________________________________

4.2. На какие цели запрашивается помощь _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                5. ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

	Мероприятия*	Планируемый срок исполнения	Социальный партнер**	Контрольное заключение***
1.
2.
3.
4.
5.

     * - указывается, что семья планирует сделать (например, приобретение

животных,  страхование, уход,  кормление,  получение приплода, реализация

продукции личного подсобного хозяйства и т.п.)

     ** - в качестве социального  партнера  могут  быть:  территориальное

управление социальной  защиты населения, территориальный  центр занятости

населения,    учреждение   здравоохранения,    учреждение    образования,

предприятие  АПК,    сельскохозяйственный    кооператив,    администрация

муниципального района (городского округа) и др.

     *** - заполняется закрепленным социальным работником, осуществляющим

сопровождение   социального  контракта  и  плановые  проверки  реализации

мероприятий индивидуального плана выхода на самообеспечение

  6. ПЛАНИРУЕМЫЙ РЕЗУЛЬТАТ РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПЛАНА

_________________________________________________________________________

    7. КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИЛИ ТРУДНОСТИ В НАИБОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ ПРЕПЯТСТВУЮТ

             В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ САМООБЕСПЕЧЕНИЮ ВАШЕЙ СЕМЬИ?

_________________________________________________________________________

                     8. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

_________________________________________________________________________

Подпись ______(___________________________) "____" _____________ 201__ г.

                  расшифровка подписи             дата заполнения

     9. СОЦИАЛЬНЫЙ КОНТРАКТ ЗАКЛЮЧЕН "____" _______________ 201 __ г.

     Дата окончания действия социального контракта: "__" _______ 201__ г.

    (рекомендуемый период заключения социального контракта - 2 года)