Приложение N 2. Заявление об установлении доплаты к пенсии неработающим пенсионерам и инвалидам

Приложение N 2

                                                    В Управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                    (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 об установлении доплаты к пенсии неработающим пенсионерам и инвалидам

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

паспорт: серия ________ N _________, выдан ______________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения __________________ телефон ________________________________

электронный адрес _______________________________________________________

Прошу  установить  мне  доплату  к пенсии  как  неработающему  пенсионеру

(инвалиду), имеющему стаж работы в ЯНАО _________________________________

                                           (указать продолжительность

                                               стажа работы в ЯНАО)

Сообщаю,   что   являюсь   получателем   трудовой  пенсию   по   старости

(инвалидности) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес подразделения Пенсионного фонда РФ по месту жительства,

                  адрес органа, выдавшего справку МСЭ)

Способ выплаты (нужное отметить):

                               /-\                                    /-\

Через почтовое отделение связи | |              по адресу регистрации | |

                               \-/                                    \-/

                        /-\

фактического проживания | |

                        \-/

                  /-\

- на счет в банке | |

                  \-/

номер счета ___________________________ БИК _____________________________

в банке _________________________________________________________________

Мне известно, что доплата к пенсии  неработающим  пенсионерам и инвалидам

прекращается (приостанавливается) в случаях:

- снятия  получателя с  регистрационного  учета  по месту  жительства  на

территории Тюменской области;

- работы получателя по трудовому договору, гражданско-правовому договору,

связанному с выполнением работ и  оказанием услуг  на возмездной  основе,

авторскому договору,  регистрации  получателя в качестве  индивидуального

предпринимателя;

- истечения срока, на который установлена инвалидность.

     О наступлении указанных обстоятельств обязуюсь сообщить.

Дата обращения ___________________ Подпись заявителя ____________________

Документы приняты:

Дата ________________ Подпись ___________________________________________

                                     (лица, принявшего документы)

Согласен  использовать  (передавать)  мои   персональные  данные   другим

учреждениям  (организациям),  с  целью  предоставления  в моих  интересах

различных видов мер социальной поддержки ________________________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отрыва

                                РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________ об установлении

доплаты    к    пенсии    принято    "______" ____________________ 200 г.

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. лица принявшего заявление)