Приложение 2. Заявление на обеспечение техническими средствами реабилитации

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 декабря 2012 г. N 18-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.)

                                        Директору

                                        _________________________________

                                              (наименование Центра)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (Ф.И.О. директора Центра)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           на обеспечение техническими средствами реабилитации

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность: вид документа _______________________,

серия документа __________ номер документа _____________________________,

организация, выдавшая документ, _________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи документа __________________________________________________.

_________________________________________________________________________

Прошу обеспечить (нужное отметить "V")

 /--\                           /--\

 |  | меня                      |  | ребенка-инвалида

 \--/                           \--/

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

Дата рождения ребенка-инвалида _________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида: вид документа _______

серия документа _________________ номер документа _______________________

организация, выдавшая документ, ________________________________________,

дата выдачи документа __________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________,

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания: __________________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

Электронный адрес: _____________________________________________________.

Справка МСЭ серия ________ N _________ выдана "____" __________ ____ года

_________________________________________________________________________

       (наименование федерального государственного учреждения МСЭ,

                            выдавшего справку)

Инвалидность установлена на срок ________________________________________

Индивидуальная  программа  реабилитации:  карта N  ______________  к акту

освидетельствования N ______________ от _________________________________

дата выдачи ИПР _____________ ИПР разработана на срок до: _______________

техническими средствами реабилитации (нужное отметить "V"):

/--\                                  /--\

|  | диктофон для инвалидов по зрению |  | набор для развития мелкой

\--/                                  \--/ моторики

/--\                                  /--\

|  | пандус телескопический           |  | сиденье в ванну

\--/                                  \--/

_____________________                                  __________________

       (дата)                                              (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

С приложением документов на _______ л. принято "___" __________ 20__ года

и зарегистрировано под N ____________

____________________           __________________________________________

     (подпись)                 (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)