Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

Приложение N 2

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                     Заявление о назначении пособия

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество без сокращений)

Статус __________________________________________________________________

                         (мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность ________________________ серия ________

номер _________ дата выдачи __________ кем выдан ________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о регистрации  по месту  жительства:  (на основании  записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

улица _______________________________________________ номер дома _______,

корпус _____, квартира ____________

Сведения  о  регистрации  по месту пребывания:  (на  основании  записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

почтовый индекс ______________ регион, район, город село, иной населенный

пункт __________________________________ улица __________________________

_________________ номер дома _______, корпус _____, квартира ____________

Сведения о фактическом месте жительства: (заполняется в случае проживания

по  адресу  отличному  от  адреса  регистрации   по   месту   жительства

(пребывания)

почтовый индекс _____________ регион, район, город, село, иной населенный

пункт __________________________________ улица __________________________

_____________________ номер дома _______, корпус _____, квартира ________

телефоны: домашний __________________ сотовый ___________________________

рабочий _____________ электронный адрес: ________________________________

Прошу назначить мне: (нужное подчеркнуть)

- пособие   по   беременности   и  родам:    (указать    наименование   и

местонахождение  медицинского  учреждения,   выдавшего  больничный  лист,

предприятия, оформившего увольнение в связи с ликвидацией) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- единовременное   пособие  женщинам,  вставшим  на  учет  в  медицинских

учреждениях   в   ранние  сроки  беременности:  (указать  наименование  и

местонахождение  медицинского учреждения, поставившего  на учет  в ранние

сроки   беременности,  предприятия,  оформившего  увольнение  в  связи  с

ликвидацией) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ выплаты: (нужное отметить)

- через почтовое отделение связи  /-\    по адресу регистрации   /-\

                                  \-/                            \-/

- на счет в банке                 /-\    фактического проживания /-\

                                  \-/                            \-/

Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК _____________________ ИНН ____________________ КПП __________________

(присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе)

номер счета заявителя ___________________________________________________

Я, ________________________________________, сообщаю, что трудовой книжки

                   (Ф.И.О.)

не имею, нигде не работал(а)  и  не  работаю  по  трудовому договору,  не

осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального  предпринимателя,

адвоката, нотариуса,  занимающегося частной практикой, не отношусь к иным

физическим лицам, профессиональная деятельность которых  в соответствии с

федеральными  законами  подлежит  государственной  регистрации  и   (или)

лицензированию.

Дата _______________

Подпись ____________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей волей  и  в

своем   интересе   предоставляю   специалисту   учреждения    социального

обслуживания  населения, управления социальной защиты населения право  на

обработку указанных  в настоящем заявлении моих персональных данных,  при

этом такое согласие  дается мною бессрочно  и может быть отозвано в любой

момент   времени  путем  передачи  специалисту   учреждения   социального

обслуживания   населения,    управления   социальной   защиты   населения

подписанного мною письменного уведомления.

Дата _______________

Подпись ____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Я, подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является полной и

точной.

Я принимаю  и несу ответственность  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.  Мне

известно  о  том, что  любое  представление  ложной  информации  является

поводом для прекращения предоставления заявленного пособия.

Я обязуюсь  извещать не позднее, чем в месячный  срок  органы  социальной

защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров

пособий, прекращения их выплаты.

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О.  и  подпись

заявителя:

_________________ __________________ ____________________________________

      (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

заполняется специалистом учреждения социального  обслуживания  населения,

управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                              (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)   (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________