Приложение N 20. Акт об оказании социальных услуг

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 августа 2012 г. N 13-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 20
к административному регламенту(с изменениями от 29 августа 2012 г.)

                                 АКТ

                     об оказании социальных услуг

______________________                        "_____"____________20____г.

Настоящий акт  составлен о том,  что  на  основании  договора  N_________

от____________20__г. о социальном  обслуживании  на  дому  по  технологии

"Приемная семья для пожилого гражданина", заключенного между_____________

__________________________________________,    именуемым    "Учреждение",

        (наименование учреждения)

__________________________________________, именуемым "Получатель услуг",

     (И.О. Фамилия Получателя услуг)

и ________________________________________, именуемым "Исполнитель услуг,

     (И.О. Фамилия Исполнителя услуг)

Получатель услуг получил,  а   Исполнитель   услуг   оказал   за   период

с____________20___г. по____________20__г. следующие услуги,

1. входящие в гарантированный перечень услуг:

N п/п	Наименование услуги из гарантированного перечня	Количество раз за отчетный период	Стоимость услуги, руб.	Сумма, руб.
Итого:

Примечание:______________________________________________________________

В соответствии с договором услуги предоставлены__________________________

                                  (бесплатно, по частичной/полной оплате)

Услуги  оказаны в соответствии с требованиями   к   объему   и   качеству

гарантированных государством социальных услуг.

2. входящие в перечень дополнительных услуг:

N п/п	Наименование услуги из дополнительного перечня	Количество раз за отчетный период	Стоимость услуги, руб.	Сумма, руб.
Итого:

Примечание:______________________________________________________________

Итого Исполнитель оказал, а Получатель услуги  оплатил  услуги  на  общую

сумму:___________________________________________________________________

                                 (сумма прописью)

Исполнитель услуги:________________    __________________________________

                      (подпись)                        (ФИО)

Получатель услуг:  ________________    __________________________________

                      (подпись)                 (фамилия, инициалы)

Учреждение:        ________________    __________________________________

                      (подпись)                 (фамилия, инициалы)

"______"________________20___г                ___________________________

                                                  (подпись Учреждение)

Примечание: В  соответствии   с   Гражданским  кодексом  РФ,  законом  РФ

"О защите прав потребителей" по  истечении  каждого  месяца  Исполнителем

услуг в отношении каждого Получателя услуг составляется ант  об  оказании

социальных услуг по установленной форме.