Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 16 января 2013 г. N 1-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 16 января 2013 г.)

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                              (указывается город, район)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Статус (мать, отец, опекун и т.д.) - для  получения  пособия  на  ребенка

_________________________________________________________________________

Паспорт гражданина ___________________________ (наименование государства)

серия ____________ N _______________, кем выдан _________________________

_____________________________________, дата выдачи ______________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _____________________ Электронный адрес _________________________

Наименование органа, организации, располагающих сведениями  о  гражданах,

совместно зарегистрированных в жилом помещении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др.,

                        адрес их местонахождения)

Прошу предоставить (нужное подчеркнуть)

- пособие на ребенка, на ребенка одинокой матери, на ребенка

военнослужащего срочной службы ______________________ (указать место

службы или наименование и местонахождение военного образовательного

учреждения), на ребенка, родители (один из родителей) которого уклоняются

от уплаты алиментов __________________________________ (указать реквизиты

решения суда о взыскании алиментов), ____________________________________

(указать наименование  и местонахождение общеобразовательного учреждения,

если ребенок достиг возраста 16 лет);

- адресную социальную помощь в виде социального пособия _________________

_________________ (указать сведения о причинах, дающих право на получение

адресной социальной помощи: многодетность, малоимущность, безработица,

обучение по очной форме, инвалидность, пенсионный возраст и т.п.), ______

_________________________________________________ (указать наименование и

местонахождение образовательного учреждения, если ребенок достиг возраста

16 лет).

Заявляю, что за период с _________________ по ________________ совокупный

доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Документы, удостоверяющие личность и подтверждающие родственные (супружеские) отношения, серия, номер документа, наименование органа выдавшего документ, дата выдачи документа	Категория (ребенок, учащийся, инвалид, безработный и др.), наименование органа, выдавшего документ, подтверждающего данную категорию

составил:

N п/п	Вид полученного дохода за три последних месяца перед обращением	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

Прошу выплатить пособие, адресную социальную помощь _____________________

_________________________________________________________________________

(N почтового отделения, наименование кредитной организации, БИК, N счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

Я предупрежден (а) об ответственности за предоставление ложной информации

или недостоверных (поддельных) документов. Настоящим подтверждаю, что мне

известно о том, что  представление  любой  ложной  информации может  быть

поводом  для  отказа  в  оказании   адресной социальной помощи мне  (моей

семье). Против проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

Дата ________________ Подпись ___________________

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)