Приложение 2.4. Заявление о выплате единовременного денежного пособия

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 16 января 2013 г. N 1-р настоящее приложение дополнено приложением 2.4

Приложение 2.4.

                                                     В Управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                    (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выплате единовременного денежного пособия

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ________________ ____________ _________

                                    вид документа     серия       номер

______________________________________________________ __________________

                        кем выдан                         дата выдачи

Адрес по месту жительства (пребывания) __________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Прошу выплатить единовременное денежное пособие в связи с гибелью

________________________________________________________________________,

    Ф.И.О. погибшего, родственные отношения по отношению к погибшему

который(ая)    являлся(ась)    работником   государственной   организации

здравоохранения, находящейся в ведении Тюменской области, _______________

_________________________________________________________________________

наименование государственной организации здравоохранения и погиб(ла)  при

исполнении трудовых обязанностей  или  профессионального  долга  во время

оказания медицинской помощи или проведения научных исследований

на себя _________________________________________________________________

и на несовершеннолетних детей погибшего(ей) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выплатить пособие через ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                     (почтовый адрес, электронный адрес)

Я  уведомлен,  что мои персональные данные  могут  быть  переданы  другим

учреждениям (организациям),  с  целью  предоставления  в  моих  интересах

различных видов мер социальной поддержки.

______________________                         __________________________

         (дата)                                        (подпись)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. _______________ с приложением документов __________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. _______________ с приложением документов __________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)