Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту

                                         Директору ______________________

                                                      наименование ЦСО

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                               Ф.И.О. директора ЦСО

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. гражданина)

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем, когда

                            выдан документ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фактический адрес, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория, предусмотренная постановлением Правительства Тюменской области

от 10.03.2009 N 73-п "О социальной поддержке отдельных категорий граждан,

нуждающихся в  оздоровлении  и санаторно-курортном  лечении,  в Тюменской

области" ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (вид документа, подтверждающего принадлежность гражданина

           к соответствующей категории граждан, серия, номер,

                    дата выдачи документа, кем выдан)

Наличие рекомендаций в справке для получения путевки формы  N 070/у-04  в

санаторно-курортном лечении (нужное отметить "V"):

   /--\                            /--\

   |  | имеются                    |  | отсутствуют

   \--/                            \--/

Наименование    лечебно-профилактического   учреждения,    рекомендующего

оздоровление или санаторно-курортное лечение ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (дата, номер справки)

     Рекомендуемые сезоны лечения (нужное отметить "V"):

   /--\        /--\         /--\        /--\

   |  | зима   |  | весна   |  | лето   |  | осень

   \--/        \--/         \--/        \--/

     Предпочтительное место лечения (нужное отметить "V"):

   /--\

   |  | местный санаторий

   \--/

или санаторий ___________________________________________________________

                            (наименование санатория)

_________________________________________________________________________

  Ф.И.О. лечащего врача, Ф.И.О. заведующего отделением или председателя

 врачебной комиссии, рекомендующего оздоровление или санаторно-курортное

                                  лечение)

_________________________________________________________________________

     Прошу обеспечить меня  путевкой  в  социально-оздоровительный  центр

(нужное отметить "V":

   /--\

   |  | Оздоровительной путевкой на льготных условиях на 14 дней

   \--/

   /--\

   |  | Оздоровительной путевкой на льготных условиях на 21 день

   \--/

   /--\

   |  | Санаторно-курортной путевкой на льготных условиях на 21 день

   \--/

   /--\

   |  | Оздоровительной бесплатной путевкой на 14 дней

   \--/

Почтовый  адрес  (электронный адрес)  гражданина,  на  который необходимо

направлять уведомление о принятом решении _______________________________

_________________________________________________________________________

    В  соответствии со  статьей 9  Федерального  закона  от 27.07.2006  N

152-ФЗ "О персональных данных", подписывая настоящее заявление,  я  своей

волей и в своем  интересе  предоставляю  специалисту  центра  социального

обслуживания населения,  территориального  управления  социальной  защиты

населения  право  на  обработку   (в   том  числе  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение,  обновление, изменение, распространение,

передачу  (в  том числе трансграничную),  обезличивание,  блокирование  и

уничтожение) указанных в настоящем заявлении моих  персональных данных, в

том  числе  данные  о состоянии  моего  здоровья, заболеваниях, получения

медико-реабилитационных  мероприятий,  при  этом  такое  согласие  дается

мною    специалисту   центра    социального    обслуживания    населения,

территориального управления социальной защиты населения на весь срок моей

жизни и может быть отозвано  мною в любой момент  времени  путем передачи

специалисту центра социального обслуживания населения,   территориального

управления   социальной   защиты  населения подписанного мною письменного

уведомления.

     Приложение: ___________________________

________________________                           ______________________

         (дата)                                          (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление _______________________________________________________________

     С приложением документов на ______ л. принято "___" __________ 20___

года и зарегистрировано под N ___________

     _________________________ __________________________________________

             (подпись)         (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)