Приложение N 8. Акт обследования материально-бытовых условий проживания Исполнителя услуг по технологии "Приемная семья для пожилого гражданина"

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 августа 2012 г. N 13-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 8
к административному регламенту(с изменениями от 29 августа 2012 г.)

                                 АКТ

         обследования материально-бытовых условий проживания

                   Исполнителя услуг по технологии

              "Приемная семья для пожилого гражданина"

1. Автобиографические данные

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Дата, месяц, год рождения________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства____________________________________

Адрес фактического проживания, телефон___________________________________

Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)______________________

_________________________________________________________________________

Статус (нужное подчеркнуть): работающий, безработный, пенсионер.

Инвалидность (N справки МСЭ, группа, дата  установления,  на  какой  срок

установлена; N ИПР, дата и срок действия ИПР)____________________________

_________________________________________________________________________

Привлечение к уголовной  ответственности  и  наличие  судимости  (указать

соответствующую статью УК РФ)

2. Условия проживания (Нужное подчеркнуть)

частный дом / благоустроенная квартира / пансионат / общежитие	Благоустройство жилого помещения:
этаж	холодная вода / горячая вода
лифт	электроосвещение
жилая площадь	центральное отопление / печное отопление / газовое
общая площадь	потребность в топливе
количество комнат	канализация
балкон / лоджия	ванная /душ /баня
Доступ к жилью:	газовая плита / электрическая плита
Доступ в подъезд: металлическая дверь / деревянная дверь с ключом / кодовый замок / домофон наличие собаки во дворе / квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие скамейки возле дома	Проблемы исполнителя:
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее / удовлетворительное / плохое/ антисанитарное Техническое состояния жилого помещения: признано / не признано / подлежит признанию аварийным, ветхим, не пригодным для проживания

Правовой статус жилого помещения_________________________________________

      (на праве собственности, по договору найма, социального найма, др.)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия и статус владельца)

3. Сведения о родственниках (опекаемых) Исполнителя услуг

Сведения о родственниках, проживающих совместно:

N п/п	Статус (степень родства, опекунства)	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, учебы	Примечание*

* указываются   дополнительная   информация   о   совместно   проживающих

родственниках Исполнителя услуг  (асоциальный  образ  жизни,  привлечение

к   уголовной   ответственности,   наличие  судимости,  недееспособность,

инвалидность, наличие проблем  со  здоровьем,  наличие  вредных  привычек

и т.п.)

Взаимоотношения с родственниками (опекаемыми)____________________________

_________________________________________________________________________

4. Дополнительная информация_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата составления акта "_____"________________

Должность и подпись лица (лиц), проводившего(их) обследование

_______________________  _______________________  _______________________

      должность                 подпись             расшифровка подписи

С моих слов записано верно,

мною прочитано           _______________________  _______________________

                                подпись             расшифровка подписи

Настоящим даю согласие на ознакомление

потенциальных Получателей услуг

с информацией, представленной в акте ________________ ___________________

                                         подпись      расшифровка подписи