Приложение N 3. Сведения о характере и условиях трудовой деятельности направляемого на медико-социальную экспертную комиссию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по проведению государственной
экспертизы условий труда
в Тюменской области

                 Межрайбюро МСЭ N 1 Центрального АО г. Тюмени запрашивает

                  сведения о трудовой деятельности больного (инвалида) на

                  основании Распоряжения Губернатора Тюменской области от

                                                    14.04.1997 г. N 213-р

                          (первая сторона)

                             СВЕДЕНИЯ

             о характере и условиях трудовой деятельности

         направляемого на медико-социальную экспертную комиссию

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Название и адрес предприятия (учреждения) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Профессия ____________________________________________________________

Специальность ___________________________________________________________

Квалификация ____________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

4. Общая характеристика профессии:

4.1. Содержание деятельности (краткое описание выполняемой работы) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.2. Основные обязанности с учетом должностных инструкций _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3. Орудия и средства труда (при значительном весе указать в кг) _______

_________________________________________________________________________

4.4. Организация труда (индивидуальная, бригадная и т.д.)________________

_________________________________________________________________________

5. Требования   к  индивидуальным  особенностям  специалиста  (физическая

выносливость,  длительная  концентрация  внимания, зрительно-двигательная

координация, оперативная, зрительная память,  эмоциональная  устойчивость

и др.) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Условия труда:

6.1. Работа в помещении, на улице

6.2. Метеорологические и микроклиматические  условия  (низкая  и  высокая

температура,   резкие   перепады   температуры,   сквозняки,   влажность,

атмосферное давление и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.3. Наличие вредных факторов:  шум,  ультразвук,  инфразвук,  излучение,

вибрация,   химические   факторы,   пыль   и   др.   уровень  превышения,

использование защитных средств __________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Тяжесть труда:

7.1. Масса поднимаемого и перемещаемого  груза,  разовая,  кг  (постоянно

в течение рабочей смены, или при чередовании с другой работой) __________

_________________________________________________________________________

7.2. Суммарная масса грузов, перемещаемых в течение рабочей смены, кг ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (вторая сторона)

7.3. Рабочая поза (сидя, стоя, на коленях, на корточках и т.д.)  в  %  от

времени рабочей смены ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

7.4. Наклоны корпуса (вынужденные более 30), количество в смену _________

_________________________________________________________________________

7.5. Статическая нагрузка (вес удерживаемого изделия  или  инструментов и

время их удержания в % от времени рабочей смены) ________________________

_________________________________________________________________________

7.6. Перемещение в пространстве, км _____________________________________

_________________________________________________________________________

8. Напряженность труда:

8.1. Интеллектуальные нагрузки (принятие решений, объем информации  и  ее

анализ, контроль за  работой  других  лиц,  работа  в  условиях  дефицита

времени и т.д.)__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.2. Сенсорные нагрузки  (нагрузка  на  зрительный,  слуховой,  голосовой

аппарат,   работа   с   оптическими  приборами,  наблюдение  за  экранами

видеотерминалов, в % от времени рабочей смены) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.3. Эмоциональные   нагрузки   (степень   ответственности,   риск    для

собственной жизни и других лиц, значимость ошибки в работе) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.4. Монотонность нагрузок (многократность повторяющихся операций) ______

_________________________________________________________________________

8.5. Режим работы  (продолжительность  рабочего  дня  и  рабочей  недели,

сменность, перерывы, командировки, работа в сверхурочное время) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Наличие гарантированных льгот по профессии ___________________________

_________________________________________________________________________

10. Справляемость с работой (выполнение заданного объема работы, качество

выполняемой работы, указать причины, по которым не справляется) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Смежные профессии и специальности на данном предприятии _____________

_________________________________________________________________________

12. Возможность изменения условий труда в профессии  больного  (инвалида)

или предоставлении другой работы (в каких профессиях и должностях) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Дополнительные  сведения  по  запросу  МСЭ  (должностные  инструкции,

паспорт рабочего места, уточняющие вопросы по условиям труда и др.) _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _______________              Ответственный исполнитель

                                     (фамилия, должность)

                               __________________________________________

                                          М.П.