Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 20 марта 2013 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социального развития Тюменской
области государственной услуги
по назначению и выплате
единовременного пособия
при рождении ребенка
(с изменениями от 20 марта 2013 г.)

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                              (указывается город, район)

                                Заявление

                          о назначении пособия

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

Статус __________________________________________________________________

                    (мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность __________ серия _____ номер __________

дата выдачи ____________ кем выдан ______________________________________

     Сведения  о  регистрации по месту жительства: (на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый   индекс  _________   регион,  район,  города,  иной  населенный

пункт  ___________________________ улица ________________________________

номер дома _____. корпус _____. квартира __________

     Сведения  о  регистрации по месту пребывания: (на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

почтовый   индекс   ______________   регион,  район,  город   село,  иной

населенный   пункт   ________________________ улица _____________________

номер    дома   ______,   корпус   ___,   квартира  ________

     Сведения  о  фактическом  месте  жительства:  (заполняется  в случае

проживания  по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства

(пребывания)

почтовый    индекс   ______________  регион,  район,  город,  село,  иной

населенный  пункт  _______________________  улица _______________________

номер  дома  _______, корпус _____. квартира  ____________

телефоны:  домашний  ______________ сотовый  _______________

рабочий  ________________,   электронный   адрес: _______________________

     Прошу  назначить  мне  единовременное  пособие при рождении ребенка:

(указать   фамилию,  имя,  отчество  (без  сокращений)  и  дату  рождения

рожденного  (усыновленного)  ребенка, наименование органа ЗАГС, в котором

производилась   регистрация    рождения   ребенка)_______________________

_________________________________________________________________________

     Способ выплаты: (нужное отметить)

     - через почтовое отделение связи

     - по адресу регистрации

     - фактического проживания

     - на счет в банке

     Сведения о реквизитах счета в банке:

     наименование банка _________________________________________________

     БИК ___________________ ИНН __________________ КПП _________________

     (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе)

     номер счета заявителя ______________________________________________

     Я, _______________________________________________________, сообщаю,

                              (Ф.И.О.)

     что  трудовой  книжки  не имею, нигде не работал (а) и не работаю по

трудовому    договору,    не    осуществляю    деятельность   в  качестве

индивидуального    предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося

частной  практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная

деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными законами подлежит

государственной регистрации и (или) лицензированию.

     Дата _______________

     Подпись ____________

     Уведомление    о    принятом   решении  прошу  направить  на  адрес:

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "0  персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей

волей  и в своем интересе предоставляю специалисту учреждения социального

обслуживания  населения,  управления социальной защиты населения право на

обработку  указанных  в настоящем заявлении моих персональных данных, при

этом  такое  согласие дается мною бессрочно и может быть отозвано в любой

момент    времени   путем  передачи  специалисту  учреждения  социального

обслуживания    населения,    управления    социальной  защиты  населения

подписанного мною письменного уведомления.

     Дата _______________

     Подпись ____________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Я,  подтверждаю,  что  вся  предоставленная мной информация является

полной и точной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или

неполных  сведений.  Мне  известно  о том, что любое представление ложной

информации  является  поводом  для прекращения предоставления заявленного

пособия.

     Я   обязуюсь  извещать  не  позднее,  чем  в  месячный  срои  органы

социальной    защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение размеров пособий, прекращения их выплаты.

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

________________   _____________   ___________________________

     (дата)          (подпись)        (расшифровка подписи)

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                 управления социальной защиты населения

     Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

     "   " ____________ 20 ___  года  и  зарегистрированы  под  N _______

     Ф.И.О. специалиста, принявшего  заявление __________________________

                                                 (Ф.И.О. без сокращений)

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___"_____________ 20 ___ года

и   зарегистрировано   под   N _______

______________  _________________________________________________________

   (подпись)   (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон   для   справок  _____________________