Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты (субсидии) или займа

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 18 марта 2013 г. N 92-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления
субсидий и займов
на приобретение (строительство)
жилья в Тюменской области
(с изменениями от 18 марта 2013 г.)

                            Заявление 

       о предоставлении социальной выплаты (субсидии) или займа

/-------------------------\ Контактный телефон:

|Заполняется специалистом | 1. Ф.И.О.

|организации-исполнителя  | _____________________________ д.р. __________

|Рег. N _________________ | Паспорт серии ________ N ____________________

|Дата                     | Кем, когда выдан ____________________________

|Категория                | _____________________________________________

|                         | Зарегистрирован(а) по адресу: _______________

|Исполнитель              | Проживающий(ая) по адресу: __________________

\-------------------------/

2. Ф.И.О. ______________________________________________ д.р. ___________

Паспорт серии ____________ N ____________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

3. Ф.И.О. ______________________________________________ д.р. ___________

Паспорт серии ____________ N ____________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

4. Ф.И.О. ___________________________________ д. р. _____________________

Паспорт (свидетельство о рождении) серии ____________, N ________________

Кем, когда выдан: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

5. Ф.И.О. ___________________________________ д. р. _____________________

Паспорт (свидетельство о рождении) серии ____________, N ________________

Кем, когда выдан: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                              Заявление

Представляя нижеследующие документы, прошу предоставить _________________

на приобретение (строительство) жилья за счет средств областного бюджета.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
		подлинник	копия
Итого

Дата постановки на учет нуждающихся в жилых помещениях: _________________

Орган (организация), поставивший на учет: _______________________________

Общий срок ожидания  в очереди нуждающегося  в  жилом  помещении  (полных

лет): __________________

Площадь жилого помещения, планируемого к приобретению: __________________

Характеристика занимаемого жилья по месту регистрации заявителя  и членов

его семьи

N п/п	Ф.И.О.	Адрес	Общая площадь	Основания проживания (собственность, аренда, соц. наем, регистрация по месту жительства)	Обеспеченность жильем (площадь кв. м. в собственности)
1
2
3
4
5
6
7

Совокупный доход  за 12 месяцев,  предшествующих  подаче  предварительной

заявки

N п/п

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Итого 6 мес.

Итого 12 мес.

     Мы    подтверждаем   достоверность  и  полноту  представленных  нами

документов и указанных в заявлении сведений.

     С  условиями  предоставления социальной выплаты (субсидии) или займа

на    приобретение   (строительство)  жилья  ознакомлен  (ознакомлены)  и

обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

     Настоящим  подтверждаем,  что  не  являемся участниками федеральных,

областных и других жилищных программ.

     Настоящим  заявлением  мы  даем согласие в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

на  автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации

обработку  и  использование  (в  том  числе обработку персональных данных

посредством  внесения  их  в электронную базу данных, включения в списки,

реестры  и  отчетные  формы, а также запрашивать информацию и необходимые

документы)  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,

принадлежащих  гражданам,  с  целью организации предоставления социальной

выплаты (субсидии) или займа на приобретение (строительство) жилья.

     Уполномоченная    организация    имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

     Дата начала обработки персональных данных _________________________.

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

                        Подписи заявителей

N п/п	Ф.И.О.	подпись