Приложение N 2. Заявление залогодателя-собственника машины

Приложение N 2
к административному регламенту

В государственную инспекцию гостехнадзора

_________________________________________

_________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я __________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

Представляя нижеследующие документы, прошу ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения ______________________________________________________

                                (число, месяц, год)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

     Проживающий ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (республика, край, область, район, населенный

_________________________________________________________________________

                   пункт, улица, дом, корпус, квартира)

     Телефон ____________________________________________________________

                            СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ

     Регистрационные знаки ______________________________________________

     Марка (предприятие - изготовитель) _________________________________

     Год выпуска ________________________________________________________

     Зав. N машины (рамы) _______________________________________________

     Двигатель N ________________________________________________________

     Коробка передач N __________________________________________________

     Основной ведущий мост (мосты) N ____________________________________

     Цвет ____________ Паспорт машины ___________________________________

                                          (серия, номер, дата выдачи)

" " ___________ 20 __ г.           ___________ __________ _______________

                                                подпись        Ф.И.О.

                        ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения ______________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

     Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

                   (серия, N, дата и место выдачи)

     Доверенность _______________________________________________________

                          (когда, кем выдана, номер реестра)

_________________________________________________________________________

                            (оборотная сторона)

     Отметка   государственного   инженера -  инспектора  гостехнадзора о

принятом решении ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выдано   свидетельство   о   регистрации залога трактора, самоходной

дорожно-строительной и иной техники серия _________ N ____________

"__" ____________ 20 __ г.            Подпись заявителя _________________