Приложение N 1. Заявка на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое обеспечение гранта Правительства Тюменской области за достижения в театральном искусстве в Тюменской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Получение государственной поддержки
в форме субсидии на финансовое обеспечение
гранта Правительства Тюменской области
за достижения в театральном
искусстве в Тюменской области"

                               Заявка

  на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое

    обеспечение гранта Правительства Тюменской области за достижения

              в театральном искусстве в Тюменской области

1. Название конкурса: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ФИО заявителя: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Паспортные данные:

_____________________/_____________ _____________________________________

       (серия)           (номер)            (кем и когда выдан)

4. Адрес заявителя:

- по месту жительства (прописки) ________________________________________

- фактический ___________________________________________________________

5. Домашний телефон: ____________________________________________________

6. Электронная почта: ___________________________________________________

7. ФИО/наименование юридического лица - претендента  на получение  гранта

8. Название   спектакля/описание  достижений   в  театральном   искусстве

Тюменской области _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Адрес претендента на получение гранта:

- по месту жительства (прописки) ________________________________________

- фактический ___________________________________________________________

10. Домашний телефон: ___________________________________________________

11. Электронная почта: __________________________________________________

Только для организаций 12. Название организации ______________________________________________ 13. ФИО и должность руководителя организации: ____________________________________________ 14. Адрес юридический _________________________________________________ фактический ___________________________________________________________ 15. Тел./факс организации: ____________________________________________ 16. Электронная почта: _______________________________________________ 17. Реквизиты организации ИНН /-------------------\ \-------------------/ КПП /-----------------\ \-----------------/ Расчетный счет N /-----------------------------------\ \-----------------------------------/ Корреспондентский счет N /-----------------------------------\ \-----------------------------------/ Наименование банка ________________________________________________ БИК /-------------------\ \-------------------/ 13. Источники финансирования организации: _______________________________________________________________________ 14. Фамилия и телефон бухгалтера, ответственного за подготовку отчетности: _______________________________________________________________________

Дата подачи заявки: "____" ________ 20___ г. Претендент(ты) на получение государственной поддержки согласны с условиями предоставления государственной поддержки, установленными нормативными правовыми актами Тюменской области.

Претендент, а также его подразделения (при их наличии), не находится в процессе ликвидации, в отношении его не осуществляется процедура банкротства, имущество претендента не арестовано, экономическая деятельность не приостановлена.

Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки отсутствует.

Просроченная задолженность по ранее предоставленным из федерального, областного или местного бюджетов средствам на возвратной основе на дату представления заявки отсутствует.

Просроченная задолженность перед кредитными организациями на дату представления заявки отсутствует.

Ф.И.О. руководителя претендента: Подпись:

Ф.И.О. главного бухгалтера: Подпись: м.п.

Прохождение заявки (заполняется департаментом культуры Тюменской области)

Дата регистрации заявки : "___" ________ 20__ г.

Решение, принятое Экспертным советом:

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти (Ф.И.О.) (Подпись) (дата)