Приложение N 1. Заявка на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое обеспечение гранта Правительства Тюменской области за достижения в театральном искусстве в Тюменской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Получение государственной поддержки
в форме субсидии на финансовое обеспечение
гранта Правительства Тюменской области
за достижения в театральном
искусстве в Тюменской области"

                               Заявка

  на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое

    обеспечение гранта Правительства Тюменской области за достижения

              в театральном искусстве в Тюменской области

1. Название конкурса: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ФИО заявителя: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Паспортные данные:

_____________________/_____________ _____________________________________

       (серия)           (номер)            (кем и когда выдан)

4. Адрес заявителя:

- по месту жительства (прописки) ________________________________________

- фактический ___________________________________________________________

5. Домашний телефон: ____________________________________________________

6. Электронная почта: ___________________________________________________

7. ФИО/наименование юридического лица - претендента  на получение  гранта

8. Название   спектакля/описание  достижений   в  театральном   искусстве

Тюменской области _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Адрес претендента на получение гранта:

- по месту жительства (прописки) ________________________________________

- фактический ___________________________________________________________

10. Домашний телефон: ___________________________________________________

11. Электронная почта: __________________________________________________

Только для организаций 12. Название организации ______________________________________________ 13. ФИО и должность руководителя организации: ____________________________________________ 14. Адрес юридический _________________________________________________ фактический ___________________________________________________________ 15. Тел./факс организации: ____________________________________________ 16. Электронная почта: _______________________________________________ 17. Реквизиты организации ИНН /-------------------\ \-------------------/ КПП /-----------------\ \-----------------/ Расчетный счет N /-----------------------------------\ \-----------------------------------/ Корреспондентский счет N /-----------------------------------\ \-----------------------------------/ Наименование банка __________________________________