Приложение N 5. Акт

Приложение N 5
к Административному регламенту
исполнения департаментом труда и занятости
населения Тюменской области государственной
функции по осуществлению надзора и контроля
за приемом на работу инвалидов в пределах
установленной квоты с правом проведения
проверок, выдачи обязательных для исполнения
предписаний и составления протоколов

                                           ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И ЗАНЯТОСТИ

                                            НАСЕЛЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                                          ул, Республики, 204-в, корп. 2,

                                                 г. Тюмень, 625019

                                             тел./факс (3452) 27-37-85,

                                              E-mail: dep_zan@72to.ru

г. Тюмень                                          "___" ________ 20__ г.

                                         ________________________________

                                             (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

   органом государственного контроля (надзора), органом муниципального

       контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

                               N ________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (место проведения проверки)

На основании приказа департамента труда  и занятости населения  Тюменской

области от "_____" _______________ 20___ г. N ____________ была проведена

______________________________________________________________ проверка в

        (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

отношении: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

             при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" _________________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ___________

"___" _________________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ___________

Продолжительность проверки: _____________________________________________

Акт  составлен  департаментом труда  и  занятости   населения   Тюменской

области.

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата   и   номер   решения   прокурора  (его  заместителя) о согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                              прокуратуры)

Лицо(а), проводившие проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

                        проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

         руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

           или уполномоченного представителя юридического лица,

              уполномоченного представителя индивидуального

                  предпринимателя, присутствовавших при

                   проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены несоответствия сведений,  содержащихся  в уведомлении о начале

осуществления   отдельных    видов   предпринимательской    деятельности,

обязательным требованиям  (с указанием положений  (нормативных)  правовых

актов):

- выявлены   факты  невыполнения  предписаний  органов   государственного

контроля   (надзора),  органов  муниципального  контроля   (с   указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- нарушений не выявлено

Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, внесена:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (подпись(и) проверяющего(их)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

            предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых   органами  государственного   контроля  (надзора),   органами

муниципального контроля, отсутствует:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (подпись(и) проверяющего(их)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

           предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

С   актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии), должность руководителя,

                                         иного должностного лица или

                                        уполномоченного представителя

                                      юридического лица, индивидуального

                                     предпринимателя, его уполномоченного

                                                представителя)

                                    "___" __________ 20__ г. ____________

                                                               (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Подпись  уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)