Приложение N 3. Паспорт рекламного места

Приложение N 3
к административному регламенту

                       АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ИШИМА

        ДЕПАРТАМЕНТ ИМУЩЕСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ И ЗЕМЕЛЬНЫХ РЕСУРСОВ

_________________________________________________________________________

 ул. Гагарина, д. 67, г. Ишим, Тюменская область 627750 тел./факс 5-15-66

                        E-mail: dioizr@mail.ru

                               ПАСПОРТ

                           рекламной места

       Регистрационный номер __________ "___" ________ 20__ г.

Владелец
Адрес и место размещения
Вид рекламной конструкции
Вид собственности недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция

Ишим - 20__ г.

     1. Схема привязки объекта (выкопировка 1:2000)

     2. Схема привязки объекта (выкопировка 1:500)

     3. Рекламное место (первоначальный вид)

     4. Рекламное место (перспектива)

                            СОГЛАСОВАНИЕ

	Органы Администрации города Ишима, органы государственной власти, органы исполнительной власти Российской Федерации, Тюменской области и правообладатели инженерных сооружений и коммуникаций	Должность	Ф.И.О.	Заключение (согласовано или отказано)	Подпись	Дата
	Органы Администрации города Ишима
	Департамент имущества и земельных ресурсов
	Департамент городского хозяйства
	Отдел по культуре Администрации города Ишима
Органы государственной власти
	Отделение ГИБДД Межрайонного ОВД "Ишимский" г. Ишима Тюменской области
Органы исполнительной власти Тюменской области
Правообладатели инженерных сооружений и коммуникаций
	Паспорт выдан:

Исполнитель _____________________________________________________________

                            (Ф.И.О., подпись, дата)

Получил:

Заказчик ________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись, дата)