Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                               Главе администрации ___________________ МО

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               1. _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                                   данные документа, удостоверяющего

                                               личность,

                               __________________________________________

                                            местожительство

                               __________________________________________

                                (телефон, факс, адрес электронной почты)

                               __________________________________________

                                    указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                      Дата ______________

     Прошу   предоставить  мне  (служебное  жилое  помещение  или   жилое

помещение в общежитии)   муниципального    специализированного  жилищного

фонда, (нужное подчеркнуть)

расположенное по адресу: ________________________________________________

в связи с трудовыми отношениями с _______________________________________

__________________________ (указать наименование предприятия, учреждения,

  орган местного самоуправления, с которым состоит в трудовых отношениях

    и которым подано ходатайство, занимаемая должность, обстоятельства,

   свидетельствующие о наличии права на предоставление служебного жилого

         помещения в случае решения вопроса о его предоставлении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

         удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

        _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

         удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

        _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

         удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     В настоящее время я и члены моей семьи проживают: __________________

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания

             использования жилого помещения, данные документа

                    о праве пользования жилым помещением)

_________________________________________________________________________

Сведения о наличии у заявителя  и членов  его семьи  жилых  помещений  на

праве собственности  или  в   пользовании  по договору социального найма,

найма  специализированного  жилого  помещения  на  территории  Тюменского

муниципального района: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (при наличии жилых помещений указывается их адрес и данные

                 правоустанавливающего документа на них)

     Прошу   уведомить  о   результатах    рассмотрения    заявления    о

предоставлении жилого  помещения  из  муниципального  специализированного

жилищного фонда на мобильный телефон: ___________________________________

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

Приложение:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

2. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

3. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

4. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

5. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)

Личность  заявителя  установлена, подлинность  подписи заявителя и членов

его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_______________ (Ф.И.О.) ___________________ (должность) ______ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________