Приложение N 2. Заявление о выдаче справки о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими для получения государственной социальной помощи в виде государственной социальной стипендии

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 декабря 2012 г. N 19-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социального развития Тюменской области
государственной услуги по выдаче
справок о признании семьи или одиноко
проживающего гражданина
малоимущими для получения
государственной социальной помощи
в виде государственной
социальной стипендии
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.)

                                Заявление

 о выдаче справки о признании семьи или одиноко проживающего гражданина

       малоимущими для получения государственной социальной помощи

               в виде государственной социальной стипендии

Ф.И.О. (без сокращений) _________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ________________________ вид документа,

серия ________ N ___________________, кем выдан _________________________

________________________________________, дата выдачи ___________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

иного населенного пункта,  улицы, номер  дома,  корпуса, квартиры)  Адрес

фактического места жительства ___________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _____________________ Электронный адрес _________________________

Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение

по месту жительства (пребывания) ________________________________________

(государственный,  муниципальный   (указать  наименование  муниципального

    образования), частный (указать наименование и реквизиты документа,

     подтверждающего право частной собственности), тип жилищного фонда

      не известен, а также наименование и адрес органов (организаций),

               располагающих сведениями о гражданах, совместно

                   зарегистрированных с заявителем в данном

                               жилом помещении)

Прошу  выдать  мне   справку  о  признании меня  (моей семьи)  малоимущим

(малоимущей)  для получения мною государственной социальной помощи в виде

государственной социальной стипендии.

Сообщаю, что за период с _________________ по ________________ совокупный

доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Документы, удостоверяющие личность члена семьи, документы, подтверждающие родственные отношения, наименование органа, их выдавшего

составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода (наименование и адрес местонахождения организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                       (почтовый адрес, электронный адрес)

Я  предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации

или недостоверных (поддельных) документов. Настоящим подтверждаю, что мне

известно  о  том, что предоставление ложной информации может быть поводом

для отказа в выдаче мне справки о признании меня (моей семьи) малоимущим.

Против проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

___________________                                        ______________

       (дата)                                                 (подпись)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "____" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________

____________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "____" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________

____________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)