Приложение N 2. Заявление на выплату пенсии за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности)

Приложение N 2

                                         Начальнику управления социальной

                                                защиты населения

                                         ________________________________

                                         (района, округа) _______________

                                         ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           на выплату пенсии за выслугу лет к трудовой пенсии

                       по старости (инвалидности)

ФИО заявителя ___________________________________________________________

Адрес (регистрация по паспорту) _________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактическое проживание __________________________________________________

Телефон: служебный ___________ домашний ___________ сотовый _____________

Данные паспорта:

серия ___________ номер _____________ дата выдачи _______________________

кем выдан _______________________________________________________________

ПРОШУ:

Производить выплату пенсии за  выслугу лет к трудовой  пенсии по старости

(инвалидности) (нужное отметить):

                                 /-\                                  /-\

- через почтовое отделение связи | |            по адресу регистрации | |

                                 \-/                                  \-/

                        /-\

фактического проживания | |

                        \-/

                  /-\

- на счет в банке | |

                  \-/

номер счета _____________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

     При замещении  должностей,  указанных в  части 4 статьи 16.1  Закона

Тюменской  области  от 28.12.2004 N 327  "О  государственной  гражданской

службе Тюменской области" обязуюсь сообщить.

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю

_____________________________________________              (подпись)

Я, _______________________________ предоставляю органам социальной защиты

             (ф.и.о.)

населения  Тюменской   области   бессрочное   согласие  на   обработку  и

использование моих персональных данных (фамилия, имя,  отчество; сведения

о документе,  удостоверяющем  личность;  номере,  дате выдачи  и выдавшем

органе;   другая   информация,   содержащаяся   в   заявлении)   в  целях

предоставления   государственной  услуги  в  соответствии  с  Федеральным

законом "О персональных данных". Согласие может  быть отозвано письменным

заявлением.

"___" ______________ ______ г                 ___________________________

                                                       (подпись)