Приложение N 2. Заявление о выборе (смене) способа выплаты сумм мер социальной поддержки

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
социального развития Тюменской
области государственной услуги
по выбору (смене) способа
выплаты сумм мер социальной
поддержки, оказания
социальной помощи

                                            Начальнику Центра(Управления)

                                            _____________________________

                                                   (района, округа)

                                            _____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выборе (смене) способа выплаты сумм мер социальной поддержки

ФИО заявителя ___________________________________________________________

Адрес (регистрация по паспорту) _________________________________________

Фактическое проживание __________________________________________________

Телефон: служебный ________________________________ домашний ____________

сотовый ______________________ электронный адрес ________________________

Данные паспорта:

серия __________ номер _____________________ дата выдачи ________________

кем выдан _______________________________________________________________

1. Прошу производить выплату ____________________________________________

                         (указать наименование получаемой меры социальной

                                   поддержки, социальной помощи)

(нужное отметить):

- через почтовое отделение связи  /-\  по адресу регистрации    /-\

                                  \-/                           \-/

- на счет в банке                 /-\  фактического проживания  /-\

                                  \-/                           \-/

номер счета в банке _____________________________________________________

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю ______________________

                                                         (подпись)

Я, _____________________ предоставляю органам социальной защиты населения

         (ф.и.о.)

Тюменской области  бессрочное согласие на обработку и использование  моих

персональных  данных  (фамилия,  имя,  отчество;  сведения  о  документе,

удостоверяющем личность;  номере, дате выдачи  и выдавшем органе;  другая

информация,   содержащаяся   в   заявлении)    в   целях   предоставления

государственной  услуги   в   соответствии   с  Федеральным  законом   "О

персональных данных". Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

"___" __________________ г.                     _________________________

                                                        (подпись)