Приложение N 2.2. Заявление о возмещении расходов по захоронению умерших (погибших) граждан

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 16 января 2013 г. N 1-р настоящее приложение дополнено приложением N 2.2

Приложение N 2.2
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социального развития Тюменской
области государственной услуги
по назначению и выплате
пособия на погребение

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                  наименование специализированной службы

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о возмещении расходов по захоронению умерших (погибших) граждан

     Прошу возместить расходы по захоронению ____________________ умерших

                                                 (количество)

(погибших)  граждан,  которые  не   подлежали обязательному   социальному

страхованию   на   случай   временной   нетрудоспособности  и  в связи  с

материнством на день смерти и не являлись пенсионерами, граждан, личность

которых   не  установлена,  а  также  при  рождении мертвого  ребенка  по

истечении 154 дней беременности.

     К заявлению прилагаю:

     - документы, подтверждающие произведенные расходы на оказание  услуг

по захоронению  умерших (погибших)  граждан  согласно  перечню  услуг  по

погребению на ____ листах;

     - справки о рождении формы N 26 и (или) о смерти формы N 33 на _____

листах*;

     - реестр умерших (погибших) граждан на ____ листах;

     - копии учредительных документов и банковские реквизиты на _________

листах;

     - копию  документа,  подтверждающего  полномочия лица,  подписавшего

заявление  (в случае если от имени руководителя специализированной службы

действует иное лицо) на _____ листах.

     Сообщаю,  что  в  ГУ - Отделение Пенсионного  фонда  РФ по Тюменской

области  и  ГУ  -  Тюменское  региональное  отделение  Фонда  социального

страхования РФ по вопросу  возмещения расходов  по захоронению  указанных

умерших (погибших) граждан не обращался.

__________________________________ ____________________ _________________

      (наименование должности            (подпись)           (дата)

 руководителя специализированной

  службы или его представителя)

М.П.

_________________________________________________________________________

       заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление  специализированной  службы  и  прилагаемые  к  нему  документы

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                Ф.И.О. полностью

Расписку  органа   социальной  защиты  населения  о  приеме  заявления  и

прилагаемых к нему документов получил(а):

__________________ ____________________ _________________________________

        (дата)           (подпись)            (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

___________________________ _____________________________________________

          (подпись)          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

_______________________

* предоставляются по желанию