Приложение N 3. Заявление о выдаче справки для получения мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 декабря 2012 г. N 19-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.)

Уважаемые клиенты! Полная и достоверная информация о Вас и Вашей семье - условие того, что Вашей семье будет оказана необходимая помощь и наше сотрудничество будет успешным. Будьте внимательны при ответах на поставленные вопросы. Если во время заполнения разделов заявления у вас возникают вопросы, Вы можете обратиться за уточнением к специалисту. В случае необходимости информация о Вашей семье будет запрошена в службах муниципального образования и использована при решении вопроса о назначении или отказе в предоставлении мер социальной поддержки.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче справки для получения мер социальной поддержки

Я, ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

   (вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя,

                             когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                        (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

                   (фактический адрес, контактный телефон)

     Прошу выдать справку для предоставления меры социальной поддержки:

/-\ бесплатного  обеспечения  лекарственными  средствами,  приобретаемыми

\-/ по рецептам врачей для детей в возрасте до 3 лет  в размере  100%  их

стоимости;

/-\ бесплатного обеспечения лекарственными средствами, приобретаемыми  по

\-/ рецептам врачей для детей в возрасте  до  6 лет  в  размере  100%  их

стоимости в отношении многодетных семей,

/-\ частичной оплаты питания  детей,  обучающихся  в  общеобразовательных

\-/ школах

моему ребенку (детям) (ф.и.о., дата рождения ребенка (детей) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и заявляю, что за период с ________________ по _______________ совокупный

доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства

составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

Об изменении сведений о составе семьи и полученных членами семьи доходах,

являвшихся   основанием   для   предоставления  данной   меры  социальной

поддержки, обязуюсь письменно  сообщить  в  течение  двух  недель  со дня

наступления указанных изменений.

Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________ ____________________ __________________________________

     (дата)            (подпись)            (расшифровка подписи)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л. принято "____" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N __________.

_________________________________________________________________________

           (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)