Приложение N 3. Заявление о назначении пособия

Приложение N 3

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                      Заявление о назначении пособия

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

Статус __________________________________________________________________

                       (мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность ____________ серия _____ номер ________

дата выдачи __________кем выдан _________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Сведения о  регистрации  по  месту  жительства:  (на  основании записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

улица ______________________ номер дома _____, корпус ____, квартира ____

Сведения  о  регистрации  по месту пребывания:  (на  основании  записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

почтовый индекс _____________ регион, район, город село, иной населенный

пункт ___________________________________________________________________

улица ______________________ номер дома _____, корпус ____, квартира ____

Сведения о фактическом месте жительства: (заполняется в случае проживания

по  адресу   отличному   от   адреса регистрации   по  месту   жительства

(пребывания)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

улица ______________________ номер дома _____, корпус ____, квартира ____

телефоны: домашний _________ сотовый ___________________ рабочий ________

электронный адрес:_______________________________________________________

Прошу назначить мне пособие на проведение летнего оздоровительного отдыха

ребенка ________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, реквизиты свидетельства о рождении)

являющегося ребенком (нужное подчеркнуть):

военнослужащего проходившего военную службу по призыву,

военнослужащего, проходившего военную службу по контракту,

сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации,

сотрудника Государственной противопожарной службы Министерства Российской

Федерации   по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям   и

ликвидации последствий стихийных бедствий,

сотрудника учреждений, органов уголовно-исполнительной системы,

погибшего (умершего), пропавшего без вести, ставшего инвалидом в связи  с

выполнением  задач  в  условиях вооруженного  конфликта  немеждународного

характера в Чеченской Республике  и на непосредственно прилегающих  к ней

территориях Северного Кавказа,  отнесенных к зоне вооруженного конфликта,

а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций

на территории Северо-Кавказского региона ________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. погибшего (умершего), пропавшего без вести, ставшего инвалидом,

                              дата рождения)

за год (годы) ___________________________________________________________

               (указывается год, за который необходимо назначить пособие)

Способ выплаты: (нужное отметить)

- через почтовое отделение связи /-\  по адресу регистрации  /-\

                                 \-/                         \-/

фактического проживания          /-\  - на счет в банке      /-\

                                 \-/                         \-/

Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК _________________ ИНН ___________________ КПП _______________________

   (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе)

номер счета заявителя ___________________________________________________

Я, ________________________________________, сообщаю, что трудовой книжки

                (Ф.И.О.)

не имею, нигде не работал(а)  и  не  работаю  по трудовому  договору,  не

осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального  предпринимателя,

адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь  к иным

физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии  с

федеральными законами  подлежит  государственной  регистрации   и   (или)

лицензированию.

Дата _______________

Подпись ____________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", подписывая настоящее заявление,  я своей волей  и в

своем    интересе   предоставляю   специалисту   учреждения   социального

обслуживания населения,  управления социальной защиты населения право  на

обработку указанных  в настоящем заявлении моих персональных данных,  при

этом такое согласие дается мною бессрочно и может быть отозвано  в  любой

момент  времени   путем   передачи   специалисту  учреждения  социального

обслуживания   населения,   управления   социальной   защиты    населения

подписанного мною письменного уведомления.

Дата _______________

Подпись ____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Я, подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является полной и

точной.

Я принимаю  и несу ответственность  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.  Мне

известно о том,  что  любое  представление   ложной  информации  является

поводом для прекращения предоставления заявленного пособия.

Я  обязуюсь извещать не позднее,  чем  в месячный  срок органы социальной

защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров

пособий, прекращения их выплаты.

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов,  Ф.И.О.  и подпись

заявителя:

_________________ __________________ ____________________________________

      (дата)           (подпись)            (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                              (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

_________ _______________________________________________________________

(подпись)   (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________