Приложение 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению опеки (попечительства)
над совершеннолетними
недееспособными или не полностью
дееспособными гражданами

Бланк территориального

отдела (сектора)

Дата составления акта

                                    Акт

          обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

     стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

                   или не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования "___" _______________ 20__ г.

     Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование __

_________________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, выразившего

_________________________________________________________________________

 желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

_________________________________________________________________________

                 или не полностью дееспособного гражданина)

     Документ,  удостоверяющий  личность  гражданина, выразившего желание

стать  опекуном  или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

полностью дееспособного гражданина ______________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

     Место  фактического  проживания  и  проведения  обследования условий

жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном или попечителем

совершеннолетнего   недееспособного   или   не   полностью  дееспособного

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Образование   гражданина,   выразившего   желание стать опекуном или

попечителем    совершеннолетнего   недееспособного   или   не   полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

     Профессиональная деятельность ______________________________________

                                      (место работы с указанием адреса,

_________________________________________________________________________

     занимаемой должности, рабочего телефона гражданина, выразившего

_________________________________________________________________________

        желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

_________________________________________________________________________

        недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

     Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина,

_________________________________________________________________________

  выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

_________________________________________________________________________

       недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

составляет ______ кв. м, состоит из ______ комнат, размер каждой комнаты:

____ кв. м, _____ кв. м, _____ кв. м на _____ этаже в _____ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,    ветхий,   аварийный;   комнаты   сухие, светлые, проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

     Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

     Наличие   для   совершеннолетнего   недееспособного или не полностью

дееспособного   гражданина   отдельной   комнаты   (в  случае совместного

проживания с опекуном (попечителем))

_________________________________________________________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

_________________________________________________________________________

            (характер взаимоотношений, особенности общения

                     между членами семьи и т.д.)

      Личные  качества гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие  опыта  взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не

полностью дееспособными гражданами и т.д.) ______________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы  гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)

недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _______________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

      Условия  жизни  гражданина,  выразившего желание стать опекуном или

попечителем   совершеннолетнего   недееспособного    или   не   полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

                             (удовлетворительные/неудовлетворительные

_________________________________________________________________________

                  с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица,

проводившего обследование ____________________

_________________________________   _____________   _____________________

     (должность руководителя          (подпись)            (Ф.И.О.)

территориального отдела (сектора)

                                                                     М.П.