Приложение 2. Заявление на получение согласия на установление отцовства

Приложение 2
к административному регламенту

                                               В отдел (сектор) по опеке,

                                     попечительству и охране прав детства

                                     ____________________________________

                                                         (города, района)

                               Заявление

             на получение согласия на установление отцовства

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес регистрационного учета:

_________________________________________________________________________

               (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

               (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Телефон: ________________ Электронный адрес _____________________________

Паспорт: серия _________________ N ______________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                         (кем выдан) (дата выдачи)

     Прошу    дать    согласие   на   установление  отцовства в отношении

малолетнего (ей) несовершеннолетнего(ей)

_________________________________________________________________________

                        Ф.И.О. ребенка, дата рождения

Запись акта о рождении от _____________ N________________________________

     Основаниями для установления отцовства являются ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация об организациях, выдавших документ

Свидетельство о рождении ребенка ________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа, выдавший документ)

Свидетельство о смерти матери (при наличии данного обстоятельства) ______

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа выдавший документ)

Справка   о   том,  что мать находится в розыске (при невозможности места

нахождения родителя) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа, выдавший документ)

     Я   уведомлен  (на),  что мои персональные данные будут использованы

другими   учреждениям   (организациям),   с  целью  предоставления в моих

интересах различных видов мер социальной поддержки

Дата __________________________           Подпись _______________________

     (дата написания заявления)                     (подпись заявителя)

Дата __________________________           Подпись _______________________

     (дата принятия заявления)                        (подпись лица,

                                                   принявшего заявление)