Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима от 22 апреля 2013 г. N 446 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Регламенту
(с изменениями от 22 апреля 2013 г.)

                    В администрацию города Ишима ________________________

                    _____________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                       (наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                     реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,

                    _____________________________________________________

                      данные документа, удостоверяющего личность, место

                    _____________________________________________________

                    жительства - для физических лиц (телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                          электронной почты, указываются по желанию

                    _____________________________________________________

                                         заявителя)

     В    соответствии    с   Градостроительным  кодексом  РФ,  Правилами

землепользования  и  застройки муниципального образования городской округ

город  Ишим, утвержденными решением Ишимской городской Думы от 25.12.2009

N 350,    прошу  предоставить  разрешение  на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства

- _______________________________________________________________________

      (указываются предельные параметры разрешенного строительства,

            реконструкции объектов капитального строительства,

           предусмотренные градостроительным регламентом Правил)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                    установленных законодательством)

________________________________________________________________________.

     2.    Расположение  земельного  участка  подтверждается  кадастровым

паспортом земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на

      кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного

         участка или кадастровой выписке о земельном участке)

     отражающим границы земельного участка на бумажном носителе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(необходимо указать наименование, дату, номер и наименование организации,

                подготовившей документ (выкопировку)

     3.*    На    земельном   участке  расположены  объекты  капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

   (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего документа

      на объекты капитального строительства, наименование органа,

          выдавшего документы, дату и номер выдачи документа)

     4.    Соответствие   земельного  участка  или  объекта  капитального

строительства    санитарно-эпидемиологическим    требованиям  технических

регламентов подтверждается

_________________________________________________________________________

  (указать вид документа, его дату и номер, а также наименование органа,

     уполномоченного на выдачу заключений о соответствии земельного

               участка требованиям технических регламентов)

     5. Основания обращения, установленные законодательством:

_________________________________________________________________________

(указать основания, установленные пунктом 1 статьи 40 Градостроительного

_________________________________________________________________________

     Кодекса Российской Федерации: размеры земельного участка меньше

_________________________________________________________________________

     установленных градостроительным регламентом минимальных размеров

_________________________________________________________________________

    земельных участков; конфигурация, инженерно-геологические или иные

_________________________________________________________________________

     характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки)

_________________________________________________________________________

     * документы предоставляются по желанию заявителя

Подпись заявителя _________________/ФИО/           Дата _________________

Я, ______________________________, даю согласие на обработку персональных

           ФИО заявителя

данных,  в  соответствии  со   ст. 9  Федерального закона  от  27.07.2006

N 156-ФЗ "О персональных данных".

     Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя

удостоверяю:

Подпись специалиста _____________________/ФИО/    Дата __________________