Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на частичное возмещение расходов на оплату газификации жилых помещений

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                 Заместителю Главы города

                                                  по городскому хозяйству

                                          _______________________________

                                              (Фамилия, имя, отчество)

                                          От ____________________________

                                               (Фамилия, имя, отчество)

                                          _______________________________

                                                      (адрес)

                                          _______________________________

                                                (контактный телефон)

                               Заявление

       о предоставлении субсидии на частичное возмещение расходов

                 на оплату газификации жилых помещений

     Прошу  предоставить субсидию  на  частичное возмещение  расходов  на

оплату газификации жилого помещения по адресу:

_________________________________________________________________________

в сумме _________________________________________________________ рублей.

______________                                         __________________

    (дата)                                                  (подпись)