Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Регламенту

                               Главе администрации ___________________ МО

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               1. _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                                   данные документа, удостоверяющего

                                               личность,

                               __________________________________________

                                            местожительство

                               __________________________________________

                                (телефон, факс, адрес электронной почты)

                               __________________________________________

                                    указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  предоставить мне жилое  помещение маневренного жилищного фонда

на следующий состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документа,

      удостоверяющего личность и подтверждающего родственные отношения)

2. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документа,

      удостоверяющего личность и подтверждающего родственные отношения)

3. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документа,

      удостоверяющего личность и подтверждающего родственные отношения)

1) В   случае  капитального  ремонта,   реконструкции  дома: (указываются

данные договора социального найма, ордера, решения суда о признании права

пользования,  на основании которого заявитель и  его  семьи  проживают  в

жилом помещении дома, подлежащего реконструкции, капитальному ремонту):

_________________________________________________________________________

                           (когда выдан, кем)

Лиц, проживающих в жилом помещении:

_____________________________________________ Ф.И.О.

_____________________________________________ Ф.И.О.

_____________________________________________ Ф.И.О.

2) В  случае  утраты  жилого  помещения   в  результате обращения на него

взыскания,  если  жилое помещение было  приобретено за счет кредита банка

или   иной  организации   либо  средств  целевого займа, предоставленного

юридическим    лицом   на   приобретение  жилого   помещения,  заложенное

в  обеспечение возврата  кредита  или  целевого  займа,  если  на  момент

обращения взыскания на это помещение являлось единственным для заявителя:

(указываются  сведения,  где   и  когда  был получен кредит, заем, данные

договора   займа,   договора  кредитования,  данные решения  об обращении

взыскания  на жилое помещение (когда  и кем принято), сведения  о наличии

(отсутствии)  других  жилых  помещений  в собственности или в пользовании

по   договорам  социального  найма,  найма   специализированного   жилого

помещения у заявителя и членов его семьи) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) в   случае,   когда  единственное  жилое  помещение  стало непригодным

для   проживания  в  результате  чрезвычайных обстоятельств: (указываются

сведения,  на каком  праве  использовалось заявителем и членами его семьи

жилое   помещение,   ставшее    непригодным   для    проживания   (данные

правоустанавливающего  документа),  сведения  о лицах, в нем проживающих,

обстоятельства, приведшие жилое помещение в непригодное состояние) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3) В   иных   случаях,   предусмотренных  законодательством: (указываются

обстоятельства,  дающие   право   на   предоставление   жилого  помещения

маневренного жилищного фонда) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу   уведомить    о   результатах    рассмотрения   заявления   о

предоставлении    жилого  помещения   по   договору   социального   найма

посредством СМС-сообщения на мобильный телефон: _________________________

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

_________________________________________________________________________

Приложение:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ___________________________________ ____________ (расшифровка подписи)

2. ___________________________________ ____________ (расшифровка подписи)

3. ___________________________________ ____________ (расшифровка подписи)

4. ___________________________________ ____________ (расшифровка подписи)

5. ___________________________________ ____________ (расшифровка подписи)

Личность  заявителя  установлена,  подлинность подписи заявителя и членов

его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

________________ (Ф.И.О.) ________________ (должность) ________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________