Приложение. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение
к Положению
о порядке
выделения средств на оказание
материальной помощи населению
Сладковского муниципального района

                                  Главе администрации

                                  Сладковского муниципального района

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                               Заявление

     Прошу оказать материальную помощь в сумме __________________________

на ______________________________________________________________________

                             (указать цели)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать обстоятельства, послужившие основанием для обращения за

                     оказанием материальной помощи)

     О себе сообщаю следующие сведения:

     Паспорт гражданина: серия ______________, N ________________________

кем выдан ______________________________________________________________,

дата выдачи _____________________ дата рождения ________________________,

     Адрес регистрации по месту жительства_______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического места жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон сот. ________________ домашний _____________________________

     N счета ___________________________ ИНН ___________________________,

     N страхового свидетельства в ПФ ____________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (почтовый адрес)

     Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям

(организациям) с целью предоставления информации, необходимой для решения

вопроса об оказании материальной помощи.

     Разрешаю                                   Не разрешаю

"___" ___________ 20 ___ ________________________________________________

                           (подпись заявителя/законного представителя)