Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий из средств
федерального и областного бюджетов
на возмещение части затрат на уплату
процентов по кредитам, полученным
в российских кредитных организациях,
и займам, полученным в сельскохозяйственных
кредитных потребительских кооперативах

                                                   ______________________

                                                   ______________________

                                                   ______________________

                             Заявление

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование заемщика)

  просим предоставить субсидию из федерального и областного бюджетов на

        возмещение части затрат на уплату процентов по кредиту

                        (займу), полученному в

_________________________________________________________________________

       (наименование кредитной организации, сельскохозяйственного

               кредитного потребительского кооператива)

по кредитному договору (займу) N ________ от "____" ____________ 20___ г.

в сумме __________________________________________________________ рублей

 на ____________________________________________________________________

                         (цель кредита (займа)

                             Приложение:

                 - _________________________________

                 - _________________________________

                 - _________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в представленных документах;

     - ________________ не находится в стадии ликвидации или банкротства;

    (наименование заемщика)

     2. Обязуюсь    предоставить  возможность  осуществления  контрольно-

счетным органом Тюменской области проверки соблюдения  условий  получения

субсидий.

_________________________________________________________________________

                             Заемщик: ___________________________________

                             Местонахождение: ___________________________

                             ____________________________________________

                             Почтовый адрес: ____________________________

                             ____________________________________________

                             ИНН/КПП ____________________________________

                             ОГРН: ______________________________________

                             Телефон (факс): ____________________________

                             ___________________/_______________________/

                                  (подпись)          (расшифровка)

                                            "_____" ____________ 20___ г.