Приложение N 1. Заявление на получение субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 13 мая 2013 г. N 139-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления средств областного
и федерального бюджетов на компенсацию
части затрат сельскохозяйственных
товаропроизводителей по страхованию
урожая сельскохозяйственных культур,
урожая многолетних насаждений
и посадок многолетних насаждений
(с изменениями от 13 мая 2013 г.)

                                                   Директору департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                               Заявление

                         на получение субсидии

     Прошу   предоставить   государственную  поддержку  в  соответствии с

Положением   о   порядке предоставления средств областного и федерального

бюджетов     на     возмещение    части    затрат    сельскохозяйственных

товаропроизводителей   на    уплату    страховых   премий   по  договорам

сельскохозяйственного     страхования,    утвержденным     постановлением

Правительства     Тюменской     области      от ______________ N _______,

в виде субсидии по направлению __________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________ ОКАТО _________________________________________

Реквизиты страховой организации: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии: _________________ (_____________________) руб.

                                                (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

     - _________________________________

     - _________________________________

     - _________________________________

     - _________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в представленных документах;

     - ____________________________ не  находится в стадии ликвидации или

        (наименование заявителя)

банкротства;

     2. Обязуюсь       предоставить       возможность       осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидии.

     Руководитель: ________________ _____________________________________

         М.П.         (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Дата ______________

                              Регистрационный номер и дата заявки:

                         N _________________ от ________________________

                        (заполняется департаментом АПК Тюменской области)