Приложение N 2. Заявка на получение субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 27 июня 2013 г. N 222-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления средств
областного бюджета
на государственную поддержку
сельскохозяйственного производства
(с изменениями от 20 августа,
24 декабря 2012 г., 27 июня 2013 г.)

                                                   Директору департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                                  Заявка

                          на получение субсидии

     Прошу   предоставить   государственную   поддержку  в соответствии с

Положением   о   порядке   предоставления   средств областного бюджета на

государственную      поддержку     сельскохозяйственного    производства,

утвержденным постановлением Правительства Тюменской области от __________

N____ в виде субсидии по направлению ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

     ИНН/КПП: ___________________________________________________

     Р/с: _______________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________

     К/с: _______________________________________________________

     БИК: _______________________________________________________

    * Заявленная сумма субсидии: _________ (_____________________) рублей

                                              (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

     - ________________________________

     - ________________________________

     - ________________________________

     - ________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в предоставленных документах;

     - ________________ не находится в стадии ликвидации или банкротства;

     (наименование заявителя)

     - отсутствие  просроченной  задолженности  по ранее  предоставленным

бюджетным средствам на возвратной основе и в государственные внебюджетные

фонды.

     2. Обязуюсь       предоставить       возможность       осуществления

контрольно-счетным органом Тюменской области проверки соблюдения  условий

получения субсидий.

     Руководитель: _______________   ____________________________________

         М.П.         (подпись)                   (Ф.И.О.)

     Дата: _____________

     Регистрационный номер и дата заявки:

     N________________ от ___________________________

     (заполняется департаментом АПК Тюменской области)

     * Получателями средств областного бюджета по пункту 4.1.1 сумма не

указывается.